L’évaluation des populations sans-abri ou logées précairement et les soins cliniques à leur intention devraient inclure des approches adaptées au sexe, à l’âge, aux origines autochtones, à l’ethnicité et aux antécédents de traumatismes subis, ainsi que la promotion d’une approche globale aux soins de santé primaires.
Les étapes initiales fortement recommandées pour soigner les populations sans-abri ou logées précairement sont l’accès à des logements permanents combinés avec support et le soutien au revenu.
Des interventions de gestion de cas incluant l’accès à une aide psychiatrique sont recommandées comme étape initiale en complément des soins primaires et pour s’attaquer aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et autres.
Des interventions axées sur la réduction des méfaits, comme des sites de consommation supervisée et l’accès à des agents pharmacologiques pour le trouble lié à l’usage des opioïdes (p. ex., traitement par agonistes opioïdes), sont recommandées dans les cas de toxicomanie.
Les populations sans-abri et logées précairement sont hétérogènes1 et leur nombre ne cesse d’augmenter, tant en milieu urbain que rural, à mesure que les pressions exercées par l’urbanisation se combinent à l’embourgeoisement et aux politiques d’austérité2. Collectivement, ces populations affrontent des conditions de vie dangereuses et subissent une marginalisation de la part des systèmes de santé3. Les intervenants sont toutefois bien placés pour améliorer la santé des personnes sans-abri ou logées précairement, et le plus efficacement par des mesures initiales basées sur les données probantes, en travaillant avec les collectivités et en adoptant des pratiques anti-oppressives1,4,5.
De manière générale, la situation « d’itinérance » touche toute personne qui ne dispose pas d’un logement stable, permanent et acceptable, et qui n’a pas de perspective en ce sens à brève échéance, faute de moyens ou de capacités6. Dans de telles conditions, les personnes et les familles se trouvent exposées à un maelström de risques sanitaires, sociaux, mentaux et physiques qui accroissent considérablement la morbidité et la mortalité7,8. Par exemple, les personnes qui sont sans-abri ou logées précairement ont une prévalence considérablement plus élevée de traumatismes, de problèmes de santé mentale et de troubles liés à la toxicomanie comparativement à la population générale7,9. Selon des travaux de recherche canadiens, les personnes en situation d’itinérance ont une espérance de vie d’aussi peu que 42 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes7.
La génération précédente de la population canadienne en situation d’itinérance se composait pour une bonne part d’hommes célibataires d’âge moyen et se retrouvait dans les grands centres urbains10. À présent, l’épidémiologie se transforme et inclut plus de femmes, de jeunes, de personnes autochtones (encadré no 1), d’immigrants, d’adultes âgés et de gens provenant de communautés rurales13,14. Par exemple, l’itinérance des familles (et par conséquent celle des enfants et jeunes à charge) représente une partie substantielle, quoique masquée, de cette crise15. En 2014, parmi un nombre estimé de 235 000 sans-abri au Canada, 27,3 % étaient des femmes, 18,7 % étaient des jeunes, 6 % étaient des immigrants ou migrants récents, et un nombre croissant étaient d’anciens combattants ou des personnes âgées10.
Itinérance autochtone
Itinérance autochtone est un terme utilisé pour désigner le phénomène par lequel des individus, familles ou communautés des Premières Nations, métisses et inuites sont privés d’un logement stable, permanent et approprié ou des perspectives immédiates, des moyens ou de la capacité d’acquérir un tel logement. Toutefois, ce terme doit être interprété d’un point de vue autochtone si l’on veut comprendre les facteurs qui contribuent au phénomène. Ces facteurs incluent l’isolement des individus, des familles et des communautés qui se trouvent déconnectés d’éléments primordiaux, terre, eau, milieu, famille, proches, entourage, animaux, culture, langue et identité, sans compter le lourd héritage du colonialisme et du génocide11. On estime qu’en milieu urbain, les personnes autochtones sont 8 fois plus susceptibles de vivre en situation d’itinérance que la population générale11,12.
Les intervenants-pivots, les pairs-aidants et les fournisseurs de soins primaires sont particulièrement bien placés pour reconnaître les causes sociales du piètre état de santé de cette population et pour orienter cette dernière vers des centres de médecine de famille (CMF)16,17. Le CMF est une pratique de médecine familiale définie par ses patients comme l’endroit où ils se sentent le plus à l’aise de parler de leur santé personnelle et familiale, ainsi que de leurs problèmes de santé18. Les soins médicaux y sont « faciles d’accès, centrés sur les besoins du patient, offerts à toutes les étapes de la vie et intégrés aux autres services du système de soins de santé et de la communauté » (https://patientsmedicalhome.ca/fr/). Les fournisseurs de soins primaires sont également bien placés pour coordonner les interventions de promotion de la santé, de prévention des maladies, de diagnostic et de traitement, ainsi que les services de réadaptation19. L’accès aux services sociaux et de santé pour les personnes sans-abri ou logées précairement varient toutefois selon les régions, les ressources municipales, la coordination de l’hébergement et les besoins en matière de santé mentale et toxicomanie. De plus, nombre de problèmes de santé physique et mentale restent sous-diagnostiqués ou traités sporadiquement en raison des occasions manquées, de la méfiance des patients à l’égard du système de santé ou de l’accès limité aux services3.
Les personnes sans-abri ou logées précairement peuvent tirer profit d’interventions rapides et efficaces pour leurs problèmes de santé, de toxicomanie ou autres besoins sociaux. Nos lignes directrices proposent des pistes initiales pour la pratique, les politiques et la recherche à venir, et elles visent à établir une collaboration entre cliniciens, responsables de la santé publique et autres professionnels de la santé. Des valeurs telles que des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes subis et le respect de la dignité sont essentielles pour susciter la confiance et développer des liens thérapeutiques durables avec les personnes sans-abri ou logées précairement20,21.
Portée
Ces lignes directrices de pratique clinique ont pour but d’informer les professionnels et les organisations communautaires au sujet des étapes prioritaires et des interventions efficaces initiales à prendre pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles tiennent compte des besoins sociaux et médicaux en amont (c.-à-d., logement), de même que des conséquences négatives pour la santé d’un logement inadéquat en aval. L’auditoire cible se compose de professionnels de la santé, de responsables des orientations politiques, ainsi que de praticiens et chercheurs en santé publique.
Nos lignes directrices ne ciblent pas tous les problèmes de santé associés à l’itinérance et ne traitent pas en profondeur de nombreuses causes de l’itinérance, telles que traumatismes infantiles, marché de l’habitation ou origine des faibles taux d’aide sociale et inégalités économiques. Elles visent plutôt à réorienter l’approche des professionnels vers des interventions efficaces en amont afin de prévenir, traiter et corriger la morbidité et la mortalité associées à l’itinérance.
Une série parallèle de lignes directrices de pratique clinique spécifiques aux populations autochtones est en cours de préparation par une équipe indépendante dirigée par des personnes autochtones22. Ce processus reconnaît les droits distincts des peuples autochtones, y compris celui de développer et consolider leurs propres économies et institutions sociales et politiques, les liens directs entre les politiques coloniales passées et actuelles et l’itinérance des personnes autochtones, et la nécessité du leadership et de la participation autochtones dans la recherche concernant les Premières Nations.
Recommandations
Les membres du comité directeur et du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices ont élaboré et approuvé les recommandations visant à améliorer les conditions de vie et la santé des personnes sans-abri ou logées précairement. L’ordre de ces recommandations fait écho aux étapes prioritaires reconnues pour les soins de santé à l’intention des sans-abri. Le tableau 1 présente un sommaire des recommandations et nous proposons notre liste d’énoncés sur les bonnes pratiques au tableau 2. Ces énoncés de bonne pratique se fondent sur un corpus de preuves indirectes et appuient la mise en œuvre des recommandations.
Résumé des recommandations basées sur les données probantes
Énoncé de bonnes pratiques pour soutenir la prestation des soins
Les méthodes utilisées pour élaborer les recommandations sont décrites plus loin dans le document. L’encadré no 2 présente un résumé du mode d’emploi de ces lignes directrices.
Comment utiliser et comprendre ces lignes directrices GRADE (www.gradeworkinggroup.org)
Ces lignes directrices offre aux fournisseurs de soins des données probantes sur lesquelles fonder leurs décisions quant aux interventions visant à améliorer les paramètres sanitaires et sociaux chez les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles ne sauraient toutefois se substituer au jugement clinique. Les énoncés sur les considérations cliniques, les valeurs et préférences font partie intégrante des recommandations visant à faciliter l’interprétation et la mise en œuvre des lignes directrices. Les recommandations de ces lignes directrices sont catégorisées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) selon qu’elles sont fortes ou conditionnelles.
Les fortes recommandations indiquent que la totalité ou la quasi-totalité des patients bien informés choisiraient l’intervention recommandée, et indiquent aux cliniciens que la recommandation est appropriée pour la totalité ou la grande majorité des individus. Les fortes recommandations ont le potentiel de devenir des critères de qualité des soins ou des indicateurs de rendement.
Les recommandations conditionnelles indiquent que la plupart des patients bien informés choisiraient l’intervention suggérée, mais qu’une minorité appréciable ne la choisirait pas. Avec les recommandations conditionnelles, les cliniciens doivent reconnaître que les choix peuvent varier d’un patient à l’autre, et ils devraient aider les patients à prendre une décision en accord avec leurs valeurs et leurs préférences. Les recommandations conditionnelles ne devraient pas être utilisées comme base pour une norme de pratique (si ce n’est pour promouvoir la prise de décision partagée).
Les énoncés de bonne pratique représentent des pratiques logiques et s’appuient sur des preuves indirectes en plus d’être associés à des avantages nets présumés appréciables.
Les considérations cliniques formulent des suggestions pratiques pour favoriser la mise en œuvre de la recommandation GRADE.
Degré de certitude des données probantes selon la classification GRADE
Élevé : des recherches plus approfondies risquent peu de modifier notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet.
Moyen : des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact important sur notre niveau de confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation.
Faible : des recherches plus approfondies risquent d’avoir un impact important sur notre confiance à l’endroit de l’estimation de l’effet et changeraient probablement l’estimation.
Très faible : toute estimation de l’effet est très incertaine.
Logements permanents combinés avec support
Caractériser l’itinérance ou la précarité du logement et la capacité d’envisager des interventions en matière de logement.
Veiller à ce que les personnes sans-abri ou logées précairement aient accès à un coordonnateur au logement ou à un gestionnaire de cas local (c.-à-d., appel au 211 ou intervention d’un travailleur social) pour une orientation immédiate vers des logements permanents combinés avec support ou un système d’accès coordonné (degré de certitude moyen des données probantes, forte recommandation).
Sommaire des données probantes
Notre revue systématique (Tim Aubry, Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) : données non publiées, 2020) a recensé 14 essais sur les logements permanents combinés avec support (LPCS)30–43. Plusieurs essais réalisés au Canada et aux États-Unis ont montré que les initiatives en matière de LPCS trouvent plus rapidement un hébergement aux participants que les services usuels (73 c. 220 j; différence absolue ajustée 146,4, intervalle de confiance [IC] de 95 %, 118,0 à 174,9)30, font augmenter le nombre de personnes qui maintiennent un logement stable après 2 ans (rapport des cotes [RC] regroupé 3,58, IC de 95 %, 2,36 à 5,43)30,40 et accroissent considérablement le pourcentage de journées passées dans un logement stable41. Aucun essai n’a fait état d’une amélioration importante des symptômes de problèmes de santé mentale comparativement aux soins standards 30,31,33,34,41,42. Deux études ont observé que l’état de santé mentale des participants en LPCS ne s’était pas amélioré autant que celui des participants bénéficiant des soins usuels (p. ex., différence moyenne −0,49, IC de 95 % −0,85 à 0,12)30,31.
L’essai At Home/Chez Soi a montré de légères améliorations de la qualité de vie chez les participants en situation d’itinérance ayant des besoins élevés (différence moyenne standardisée ajustée, 0,15, IC de 95 %, 0,04 à 0,24)30 et ayant des besoins modérés (différence moyenne 4,37, IC de 95 %, 1,60 à 7,14) chez les patients bénéficiant de LPCS41. Les jeunes bénéficiant de LPCS ont connu de plus grandes améliorations de leur qualité de vie durant les 6 premiers mois (différence moyenne 9,30, IC de 95 % 1,35 à 17,24), qui ont diminué au fil du temps (différence moyenne 7,29, IC de 95 % −1,61 à 16,18)44. Aucun essai n’a révélé d’améliorations importantes de la toxicomanie comparativement aux soins standards30,33,41–43. La plupart des essais n’ont fait état d’aucun effet du LPCS sur les paramètres de soins actifs (p. ex., nombre de consultations aux services des urgences et pourcentage de participants hospitalisés)30,41. Toutefois, 2 essais laissent entendre que les participants bénéficiant de LPCS ont présenté des taux moindres d’hospitalisation (réduction des taux de 29 %, IC de 95 %, 10 à 44) et des séjours hospitaliers moins longs (p. ex., différence moyenne −31, IC de 95 % −48 à −4)34,38,45. Un essai n’a établi aucun lien entre les LPCS, la stabilité d’emploi, le nombre d’heures travaillées par semaine ou le salaire horaire comparativement aux soins standards46. Les participants bénéficiant de LPCS peuvent avoir eu de meilleures possibilités d’emploi, mais cela dépend de la lourdeur de leurs besoins46. Un essai n’a fait état d’aucun effet sur les paramètres liés au revenu46.
Le degré de certitude des données probantes a été jugé moyen, parce que, compte tenu de la nature de l’intervention, aucun des essais que nous avons examinés n’a pu appliquer l’intervention à l’insu des participants et du personnel. En outre, plusieurs essais n’ont pas dissimulé l’attribution des traitements ni appliqué le caractère à l’insu aux mesures d’évaluation des paramètres, ce qui pourrait s’accompagner de risques élevés de biais de détection et d’exécution.
Soutien au revenu
Détecter les situations de revenu précaire.
Aider les personnes en situation de revenu précaire à trouver des ressources pour le soutien au revenu et à accéder à un revenu (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle).
Sommaire des données probantes
Nous avons recensé 10 essais sur des interventions d’aide au revenu, y compris le supplément au loyer47–56, l’autonomisation financière, les interventions d’entreprises à vocation sociale48, le soutien à l’emploi de type placement et le soutien individuels « Individual Placement and Support (IPS) »48 et la thérapie par le travail rémunéré52. Notre revue systématique a montré l’avantage des interventions de soutien au revenu sur la stabilité du logement (Gary Bloch, Université de Toronto, Toronto [Ontario], et Vanessa Brcic, Université de la C.-B., Vancouver [Colombie-Britannique] : données non publiées, 2020).
Le supplément au loyer a augmenté la probabilité d’avoir un logement stable (RC 4,60, IC de 95 % 3,10 à 6,83)56. Le supplément au loyer allié au soutien d’intensité variable a fait augmenter le nombre de jours dans un logement stable par période de 90 jours comparativement à la gestion de cas seule (différence moyenne 8,58, p < 0,004)55. La thérapie par le travail rémunéré a fait diminuer les risques d’itinérance (RC 0,1, IC de 95 % 0,1 à 0,3)52. Aucune des interventions liées au revenu n’a semblé avoir d’effet sur les paramètres en santé mentale47,52,55,56.
Les incidences de ces interventions sur les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigées. La remise de bons de logement n’a pas exercé d’effet sur la toxicomanie sur une période de 3 ans55; toutefois, la thérapie par le travail rémunéré a donné lieu à des réductions immédiates des problèmes de drogue (réduction : −44,7 %, écart-type [É.-T.] 12,8 %; p = 0,001) et d’alcool (45,4 %, É.-T. 9,4 %; p = 0,001), et du nombre de symptômes physiques liés (−64.4%, SE 8.0%; %; p = 0,001)55. Ces différences ont toutefois eu tendance à s’atténuer avec le temps. Aucun effet significatif n’a été observé de manière globale sur les scores de qualité de vie, les finances, la santé et les relations sociales.
La remise de bons de logement a amélioré les scores et la satisfaction sur le plan des relations familiales, de même que la qualité du logement comparativement aux soins standards55. Selon un essai, le supplément au loyer a été associée à une diminution du nombre de consultations aux services des urgences et de la durée des séjours hospitaliers, mais ces réductions n’ont pas été considérablement différentes par rapport au groupe de comparaison56. Les interventions de placement et soutien individuels ont amélioré les taux d’emploi uniquement dans les cas d’étroite conformité au modèle (RC 2,42, IC de 95 %, 1,13 à 5,16)54. L’éducation à l’autonomisation financière et la remise de bons de logements n’ont eu aucun effet sur les paramètres d’emploi47,55. L’éducation à l’autonomisation financière, et le placement et le soutien individuels n’ont eu aucun effet sur les salaires horaires47,54. La remise de bons de logement n’a eu aucun effet sur le revenu mensuel55.
Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais ont présenté un risque élevé de biais de détection et d’exécution. En outre, 1 essai a fait état d’un faible taux de consentement de 47 % et le rapport d’échantillonnage 1:4 a limité davantage la puissance statistique52. De même, les participants du groupe témoin qui souhaitaient s’inscrire à des programmes d’aide au revenu une fois l’étude terminée ont été incités à passer sous silence leurs symptômes, ce qui a donné lieu à un risque élevé de biais de mesure.
Gestion de cas
Recenser les situations de maladie mentale grave, par exemple, troubles psychotiques ou de l’humeur et anxieux associés à une invalidité substantielle, troubles liés à la toxicomanie ou besoins médicaux multiples ou complexes.
Promouvoir l’accès à des programmes communautaires locaux en santé mentale, à des services psychiatriques pour évaluation et liaison avec un réseau de gestion de cas intensive, suivi intensif dans le milieu ou intervention en temps critique si possible (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle).
Sommaire des données probantes
Notre revue systématique s’est penchée sur l’efficacité de la gestion de cas standard et des interventions spécifiques de gestion de cas intensive, telles que le suivi intensif dans le milieu « Assertive Community Treatment (ACT) », la gestion de cas intensive et l’intervention en temps critique assortis à la lourdeur des besoins dans les populations sans-abri ou logées précairement (David Ponka, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Nous avons inclus en tout 56 citations, parmi lesquelles 10 essais ont fait état de gestion de cas standard51,57–65, 8 de suivi intensif dans le milieu66–73, 16 de gestion de cas intensive74–89 et 5 d’intervention en temps de crise90–94.
Sur 10 essais sur la gestion de cas standard, les 10 ont évalué la stabilité du logement. Trois seulement ont fait état de diminutions importantes de l’itinérance57,62,63, un effet qui s’est atténué avec le temps selon un essai sur une gestion de cas résidentielle d’une durée limitée dans le cadre de laquelle les participants de tous les groupes accédaient à des niveaux substantiels de services57. Un programme adapté aux femmes a réduit les risques de dépression à 3 mois (RC 0,38, IC de 95 %, 0,14 à 0,99), mais n’a pas amélioré l’état de santé mentale global des femmes (différence moyenne, 4,50, IC de 95 % −0,98 à 9,98)64. Un essai a fait état de taux plus élevés d’hostilité (p < 0,001) et de symptômes de dépression (p < 0,05) chez les participantes bénéficiant d’une gestion de cas standard par du personnel infirmier, comparativement à celles qui recevaient des soins standards60. Peu d’études ont mesuré des paramètres liés à la toxicomanie, à la qualité de vie, à l’emploi ou au revenu.
Les conclusions relatives à l’effet du suivi intensif dans le milieu sur les paramètres de stabilité du logement, de qualité de vie et d’hospitalisation sont mitigées. Deux essais ont mentionné que les participants ayant bénéficié de l’intervention avaient connu moins de journées d’itinérance (p < 0,01)71 et plus de journées en hébergement dans la communauté (p = 0,006)70, tandis que deux essais n’ont signalé aucun effet sur les épisodes ou le nombre jours d’itinérance66,73. En outre, ces interventions ont eu l’avantage supplémentaire de réduire le nombre d’hospitalisations chez les participants (différence moyenne −8,6, p < 0,05) et de consultations aux services des urgences (différence moyenne −1,2, p = 0,009)67. La plupart des essais sur le suivi intensif dans le milieu n’ont fait état d’aucune différence importante quant aux paramètres de santé mentale, y compris symptômes psychiatriques, toxicomanie ou paramètres reliés au revenu entre les groupes traités et témoins.
La gestion de cas intensive a réduit le nombre de jours d’itinérance (différence moyenne standardisée regroupée −0,22, IC de 95 % −0,40 à −0,03), mais non le nombre de jours passés dans un logement stable 78,80,89. Dans la plupart des études, on n’a noté aucune amélioration majeure des symptômes psychologiques entre les groupes traités et témoins. Toutefois, un essai a fait état de réductions considérablement plus marquées de l’anxiété, de la dépression et des troubles de la pensée après 24 mois (changement moyen de la différence c. valeur de départ −0,32, p = 0,007), et d’une amélioration de la satisfaction à l’égard de la vie (différence moyenne 1,23, p = 0,001) avec la gestion de cas intensive86. Un essai n’a fait état d’aucune différence importante sur le plan de la qualité de vie83. Les paramètres liés à la toxicomanie ont été mitigés. Six essais sur les 10 ont établi un lien entre la gestion de cas intensive et des améliorations des comportements liés à la toxicomanie74,78,82,84,87,88. Les participants bénéficiant d’une gestion de cas intensive ont consulté moins souvent aux services des urgences (différence moyenne 19 %, p < 0,05), mais leurs séjours hospitaliers n’ont pas été plus brefs comparativement aux groupes témoins85. La gestion de cas intensive n’a exercé aucun effet sur le nombre de jours de travail ou sur le revenu d’emploi; toutefois, pour les participants, le revenu d’aide sociale a augmenté (p. ex., différence moyenne, 89, IC de 95 %, 8 à 170)78,85.
L’intervention en temps critique « Critical Time Intervention (CTI) » a été bénéfique. Elle a réduit le nombre de nuits passées à l’extérieur (différence moyenne −591, p < 0,001) et les risques d’itinérance durant les 18 dernières semaines de suivi (RC 0,23, IC de 95 % 0,06 à 0,90)91. Les participants ayant bénéficié de l’intervention ont été relogés plus tôt que les participants recevant les soins standards95, mais n’ont pas passé plus de jours relocalisés90. Les adultes ayant bénéficié de l’intervention en temps de crise ont montré des améliorations importantes de leurs symptômes psychologiques (différence moyenne −0,14, IC de 95 % −0,29 à 0,01)90. Toutefois, les paramètres concernant la santé mentale des enfants ont été mitigés : les enfants de 1,5 à 5 ans ont montré des améliorations des comportements d’internalisation (coefficient β −3,65, IC de 95 % −5,61 à −1,68) et d’externalisation (coefficient β, 3,12, IC de 95 %, −5,37 à −0,86), tandis que les changements chez les enfants de 6 à 10 ans et de 11 à 16 ans n’ont pas été importants93. On n’a noté aucun effet significatif des interventions en temps critique sur les paramètres liés à la toxicomanie90, à la qualité de vie90,92 ou au revenu96. Deux essais ont fait état de résultats mitigés pour les paramètres d’hospitalisation; dans 1 étude, la prestation d’interventions en temps de crise a été associée à un risque moindre d’hospitalisation (RC 0,11, IC de 95 %, 0,01 à 0,96) et à une réduction du nombre total de nuits passées à l’hôpital (p < 0,05) au cours des 18 dernières semaines de l’étude97. Toutefois, une autre étude a fait état d’un nombre total plus élevé de nuits passées à l’hôpital dans le groupe traité comparativement aux soins usuels (1171 c. 912)98.
Le degré de certitude des données probantes a été jugé faible parce que plusieurs essais présentaient un risque élevé de biais de détection et d’exécution.
Traitement par agonistes opioïdes
Détecter les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Assurer l’accès au traitement par agonistes opioïdes en soins primaires ou orienter les personnes vers un spécialiste des dépendances, si possible en collaboration avec la santé publique ou un centre de santé communautaire en vue d’interventions pharmacologiques (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle).
Sommaire des données probantes
Nous avons effectué une synthèse des revues systématiques sur les interventions pharmacologiques dans les cas de trouble lié à l’utilisation des opioïdes99. Vingt-quatre revues, regroupant 352 études primaires distinctes, ont fait état d’interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes dans les populations générales100–123. Nous avons élargi nos critères d’inclusion aux populations générales en sachant que la plupart des études portant sur ces dernières devaient avoir une forte représentation de populations itinérantes dans leurs échantillons. Il n’y a pas vraiment lieu de croire que le mode d’action de nos interventions d’intérêt serait différent selon qu’il s’agit d’une population itinérante ou d’une frange de la population générale touchées par la toxicomanie. Les revues concernant les interventions pharmacologiques ont fait état de l’utilisation de méthadone, de buprénorphine, de diacétylmorphine (héroïne), de lévo-α-acétylméthadol, de morphine orale à libération lente et d’hydromorphone pour le traitement du trouble lié à l’utilisation des opioïdes.
Nous avons noté des taux de mortalité de toutes causes regroupés de 36,1 et de 11,3 par 1000 personnes-années respectivement chez les participants selon qu’ils avaient bénéficié ou non d’un traitement d’entretien à la méthadone (rapport des taux 3,20, IC de 95 %, 2,65 à 3,86), et des taux de mortalité de 9,5 par 1000 personnes-années chez les individus n’ayant pas reçu de traitement d’entretien à la buprénorphine contre 4,3 par 1000 personnes-années chez les individus traités (rapport des taux 2,20, IC de 95 %, 1,34 à 3,61)116. Les taux de mortalité spécifiques aux surdoses ont été similairement affectés, avec des taux de mortalité par surdose regroupés de 12,7 et 2,6 par 1000 personnes-années chez les participants selon qu’ils avaient reçu ou non un traitement d’entretien à la méthadone, et des taux de 4,6 et 1,4 par 1000 personnes-années chez ceux ayant ou non reçu un traitement d’entretien à la buprénorphine116. Comparativement aux approches non pharmacologiques, le traitement d’entretien à la méthadone n’a exercé aucun effet important sur la mortalité (risque relatif 0,48, IC de 95 %, 0,10 à 2,39)110. En ce qui concerne la morbidité, les interventions pharmacologiques pour le trouble lié à l’utilisation des opioïdes ont réduit le risque d’hépatite C (risque relatif 0,50, IC de 95 %, 0,40 à 0,63)112 et d’infection au VIH103.
Des événements indésirables ont été signalés avec tous les agents100,109,119,122. Le traitement à la méthadone et à la buprénorphine a été associé à une baisse de l’utilisation illicite des opioïdes (différence moyenne normalisée −1,17, IC de 95 %, −1,85 à −0,49)109. La disponibilité du traitement à la buprénorphine a élargi l’accès au traitement pour les patients peu susceptibles de s’inscrire à des cliniques de méthadone et a accéléré l’accès pour les récents utilisateurs d’opioïdes117. Pour ce qui est des paramètres de fidélisation, la supériorité d’un agent pharmacologique par rapport aux autres reste à déterminer; mais l’utilisation de la méthadone a donné de meilleurs résultats que les interventions non pharmacologiques sur le plan de la fidélisation (risque relatif 4,44, IC de 95 %, 3,26 à 6,04)110.
Le degré de certitude des données probantes a varié de très faible à moyen, principalement en raison d’un manque de cohérence, d’un risque élevé de biais et de données probantes provenant d’études non randomisées.
Interventions pour la réduction des méfaits
Recenser les cas de toxicomanie problématiques, incluant alcool et autres drogues.
Déterminer l’approche la plus appropriée ou orienter l’usager vers des services locaux de lutte aux dépendances et de réduction/prévention des méfaits (p. ex., sites de consommation supervisée, programmes de gestion de la consommation d’alcool) par le biais des ressources locales appropriées, comme la santé publique ou les centres de santé communautaires (faible degré de certitude des données probantes, recommandation conditionnelle).
Sommaire des données probantes
Nous avons procédé à une synthèse des revues systématiques sur les sites de consommation supervisée et les programmes de gestion de la consommation d’alcool99. Deux revues systématiques qui incluaient 90 études observationnelles distinctes et 1 métasynthèse qualitative ont parlé des sites de consommation supervisée124–126. Pour les programmes de gestion de la consommation d’alcool, 1 revue Cochrane127 n’a inclus aucune étude, mais a inclus 2 revues de la littérature grise portant sur 51 études128,129.
La mise sur pied de sites de consommation supervisée a été associée à une réduction de 35 % du nombre de surdoses d’opioïdes fatales dans un rayon de 500 mètres de ces établissements (de 253,8 à 165,1 décès par 100 000 personnes-années, p = 0,048), contre 9 % ailleurs dans la ville (Vancouver)124. Trois cent trente-six surdoses d’opioïdes ont pu être renversées chez 90 personnes différentes à l’établissement de Vancouver sur une période de 4 ans (2004–2008)125. Des effets protecteurs similaires ont été signalés en Australie et en Allemagne. Des études observationnelles réalisées à Vancouver et à Sydney ont montré que la fréquentation régulière de sites de consommation supervisée était associée à une baisse du partage des seringues (RC ajusté 0,30, IC de 95 %, 0,11 à 0,82), de leur réutilisation (RC ajustée 2,04, IC de 95 % 1,38 à 3,01) et des injections pratiquées dans les espaces publics (RC ajustée 2,79, IC de 95 %, 1,93 à 3,87)125. Ces établissements ont facilité l’accès à des services auxiliaires (p. ex., nourriture, refuge) et à des services de santé élargis125,126. La fréquentation des sites de consommation supervisée a été associée à un accroissement du nombre de cas orientés vers des centres de traitement des dépendances et à l’instauration de traitements d’entretien à la méthadone (risque relatif ajusté 1,57, IC de 95 %, 1,02 à 2,40)125.
Le degré de certitude des données probantes sur les sites de consommation supervisée a été jugé de très faible à faible, puisque toutes les données disponibles provenaient d’études non randomisées.
On ne disposait pas de données probantes de grande qualité au sujet des programmes de gestion de la consommation d’alcool. Peu d’études ont fait état de la mortalité chez les clients de ces programmes128. Quant aux effets des programmes de gestion de la consommation d’alcool sur la fonction hépatique, les résultats sont mitigés. Certaines études signalent une amélioration des marqueurs biologiques hépatiques avec le temps, d’autres montrent des augmentations de l’atteinte hépatique liée à l’alcool129. Toutefois, ces phénomènes ne sont pas forcément liés à une participation à de tels programmes. Cela laisse entendre que les programmes de gestion de la consommation d’alcool donnent lieu à une stabilisation de la consommation d’alcool et peuvent faciliter l’adhésion à des services médicaux et sociaux128. Les clients ont présenté considérablement moins de problèmes sociaux, médicaux, de sécurité et juridiques liés à leur consommation d’alcool129. Les participants à ces programmes ont été moins souvent hospitalisés et on note une réduction de 93 % des recours aux services des urgences128. Les programmes ont aussi favorisé l’amélioration ou la stabilisation des problèmes de santé mentale128 et d’observance thérapeutique129.
Répercussions sur le rapport coût–efficacité et les ressources
Logements permanents combinés avec support
Nous avons recensé 19 études qui ont évalué le coût et le coût net des interventions axées sur le logement30,41,45,130–145. Selon certaines, les interventions de type logement permanent combiné avec support (LPCS) ont été associées à une augmentation des coûts pour les payeurs, et les coûts des interventions n’ont été que partiellement compensés par les économies sur le plan des services médicaux et sociaux par suite des interventions30,41,131–134,142. Six études ont montré que ces interventions avaient généré des économies pour les payeurs135,137,139,141,144,145. Quatre d’entre elles ont par contre appliqué un modèle « avant–après »135,139,141,145. De plus, 1 analyse coût–utilité sur les LPCS a laissé entendre que la prestation de services liés au logement était associée à une augmentation des coûts et à une augmentation des années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ), avec un rapport coût–efficacité différentiel de 62 493 $US par AVAQ136. Comparativement aux soins usuels, les LPCS se sont révélés plus coûteux pour la société (coût net 7868 $CA, IC de 95 %, 4409 $ à 11 405 $)138.
Soutien au revenu
Deux études55,146 ont porté sur le rapport coût–efficacité des interventions de soutien au revenu. Le supplément de loyer pour les clients bénéficiant aussi d’une intervention sous forme de gestion de cas s’est accompagnée de coûts annuels supérieurs à ceux des soins usuels ou des services de gestion de cas seuls55. Pour chaque journée additionnelle d’hébergement, les clients ayant reçu un soutien au revenu ont généré des coûts additionnels de 58 $US (IC de 95 %, 4 $ à 111 $) du point de vue du payeur, de 50 $US (IC de 95 % −17 $ à 117 $) du point de vue du système de santé et de 45 $US (IC de 95 %, −19 $ à 108 $) du point de vue sociétal. Les bienfaits de l’aide financière temporaire ont surclassé ses coûts, avec une économie nette de 20 548 $US146.
Gestion de cas
Douze publications ont fourni des données probantes sur le coût et le rapport coût–efficacité des interventions de gestion de cas44,55,67,69,73,75,88,96,147–150. Les résultats de ces études ont été mitigés; le coût total pour les clients des interventions de gestion de cas standard a été plus élevé que pour les clients ayant reçu les soins usuels ou standards61,88 et un suivi intensif dans le milieu67,147, mais moindre comparativement à un programme de gestion de cas clinique américain qui incluait des bons de logement et une gestion de cas intensive55. Des études sur le rapport coût–efficacité adoptant un point de vue sociétal ont montré que la gestion de cas standard n’était pas rentable comparativement au suivi intensif dans le milieu pour les personnes présentant de graves problèmes de santé mentale ou un problème concomitant de toxicomanie, puisqu’elle s’est révélée plus coûteuse67.
Pour la gestion de cas intensive, le coût du soutien au logement dans le cadre d’un tel programme pourrait en partie être compensé par une réduction du recours aux refuges d’urgence et aux résidences temporaires41. La gestion de cas intensive est plus susceptible d’être rentable si on tient compte des coûts et des bénéfices pour la société41. Une étude avant–après a montré que la prestation de ce programme à de grands utilisateurs de services des urgences a donné lieu à des économies en frais hospitaliers de l’ordre de 132 726 $US150.
Les interventions de type suivi intensif dans le milieu ont été associées à une baisse des coûts comparativement aux soins usuels66,67,73,148,149. Nous n’avons recensé qu’une seule étude sur le rapport coût–efficacité des interventions en temps critique ayant fait état de coûts comparables (52 574 $US c. 51 749 $US) pour le traitement comparativement aux services usuels fournis à des hommes atteints de graves problèmes de santé mentale96.
Interventions de lutte à la toxicomanie
Nous avons recensé 2 revues systématiques qui ont fait état des conclusions de 6 études menées à Vancouver sur le rapport coût–efficacité des sites de consommation supervisée124,125. Cinq études sur 6 ont conclu que les établissements étaient rentables. Une fois pris en compte le fonctionnement des établissements, les sites de consommation supervisée ont permis des économies pouvant atteindre 6 millions de dollars canadiens associés à la prévention des décès par surdose et des cas de VIH incidents. De même, 1,8 million de dollars canadiens ont été économisés annuellement grâce à la prévention des cas d’hépatite C incidents.
Considérations cliniques
En partenariat avec les communautés directement affectées, les fournisseurs de soins peuvent utiliser une gamme d’outils de navigation et de défense des intérêts/droits pour s’attaquer aux racines de l’itinérance, ce qui inclut la pauvreté par manque d’un accès adéquat à l’aide sociale, la précarité d’emploi, les difficultés d’accès à des services de garde de qualité, les codes sociaux qui favorisent la propagation de la violence dans les foyers et les communautés, l’aide insuffisante pour les patients et les familles aux prises avec des incapacités ou des situations difficiles, et le manque de logement de qualité151. De plus, les fournisseurs de soins devraient adapter leur approche aux besoins et aux caractéristiques démographiques des patients, en tenant compte de l’accès aux services, des préférences personnelles et des autres problèmes de santé152.
Les fournisseurs de soins devraient également reconnaître l’importance d’accepter les personnes sans-abri ou logées précairement dans leur pratique clinique sur une base sociale et humaine. Les sections suivantes proposent des données probantes additionnelles au sujet de certaines populations mal desservies et marginalisées.
Femmes
Une revue exploratoire de la littérature sur les interventions à l’intention des femmes sans-abri (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a identifié 4 revues systématiques153–156 et 9 essais contrôlés et randomisés (ERC)36,60,92,95,157–161 portant spécifiquement sur les femmes sans-abri et logées précairement. Les conclusions ont montré que les LPCS étaient efficaces à réduire le risque de violence conjugale et à améliorer les symptômes psychologiques158. Pour les femmes sans-abri avec enfants, l’accès prioritaire à des suppléments de loyer pour un logement permanent peut réduire la séparation des familles et les placements de leurs enfants en foyer d’accueil, ce qui permet aux femmes de maintenir l’intégrité de la cellule familiale158. De même, les programmes « Logement d’abord (Housing First) » pour les familles, les interventions en temps critique et les communautés thérapeutiques sont associés à une baisse du taux de détresse psychologique, à un accroissement de l’estime de soi et à une amélioration de la qualité de vie des femmes et de leur famille92. Une analyse sexospécifique155 a souligné l’importance de la sécurité, de l’accessibilité des services et de l’autonomisation pour les femmes sans-abri. Nous suggérons aux fournisseurs de soins de s’attarder d’abord à la sécurité des patientes, à l’autonomisation des femmes qui ont fait face à de la violence sexospécifique, et à l’amélioration de l’accès aux ressources, notamment revenu, garde d’enfants et autres services de soutien social.
Jeunes
Une synthèse systématique sur les interventions spécifiques aux jeunes a fait état des conclusions de 4 revues systématiques et de 18 ERC162. Les logements supervisés permanents ont amélioré la stabilité du logement. De même, la thérapie cognitivo-comportementale individuelle a permis d’améliorer considérablement les scores de dépression; les thérapies familiales sont également prometteuses puisqu’elles influent à la baisse sur la toxicomanie chez les jeunes en restaurant la dynamique familiale. Les conclusions relatives aux résultats des entrevues motivationnelles, au développement des capacités et à la gestion de cas ont été variables, certains essais ayant fait état d’un effet positif et d’autres n’ayant noté aucun avantage significatif.
Populations de réfugiés et de migrants
Une revue systématique qualitative sur les migrants sans-abri (Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) a recensé 17 articles qualitatifs ayant porté sur l’expérience des migrants sans abri163–179. Selon les conclusions, la discrimination, la barrière des langues et la rupture des liens sociaux ont eu un effet négatif sur le sentiment d’appartenance des migrants sans-abri et sur leur accès aux services sociaux, comme le logement. Toutefois, les occasions d’emploi ont généré un sentiment d’autonomie et amélioré l’intégration sociale.
Méthodologie
Composition des groupes participants
En vue de la rédaction des présentes lignes directrices, nous avons formé le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri (Homeless Health Research Network) (https://methods.cochrane.org/equity/projects/homeless-health-guidelines), composé de cliniciens, d’universitaires et d’intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Le comité directeur pour les lignes directrices concernant la santé des sans-abri (Homeless Health Guideline Steering Committee) (K.P. [président], C.K., T.A., A.A., G.S., G.B., D.P., E.A., V.B., V.S. et P.T.) s’est réuni pour coordonner la préparation des lignes directrices. On a invité des experts de l’est et de l’ouest du Canada, de l’Ontario, du Québec et des Prairies à faire partie du comité directeur. Cinq autres personnes ayant vécu en situation d’itinérance (ci-après les « experts communautaires180 » ont été recrutés pour participer à la préparation des lignes directrices. Un comité de gestion (K.P., C.K. et P.T.) a supervisé les groupes participants et vérifié l’existence de possibles situations de conflit d’intérêts.
Le comité directeur a décidé de préparer une seule publication pour les lignes directrices après une série de 8 revues systématiques. Il a réuni des groupes de travail composés d’experts pour opérationnaliser chaque revue. Chaque groupe de travail était composé d’experts cliniques sur le sujet et d’experts communautaires responsables de la mise en contexte.
Le comité directeur a également formé une équipe technique chargée de fournir son expertise pour la conduite et la présentation des revues systématiques et des méta-analyses. En terminant, le comité directeur a formé un groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, qui avait la responsabilité de fournir une revue externe des données probantes et d’ébaucher les recommandations. Ce comité était composé de 17 personnes, dont des médecins, des fournisseurs de soins primaires, des internistes, des psychiatres, des responsables de la santé publique, des personnes ayant connu l’itinérance, ainsi que des étudiants et résidents en médecine. Les membres du comité n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts financier ou intellectuel. Une liste complète des membres de chaque équipe est présentée à l’annexe 2, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10,1503/cmaj.190777/-/DC1.
Sélection des thèmes prioritaires
Nous avons utilisé une méthode Delphi modifiée en 3 étapes pour obtenir un consensus (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) pour sélectionner les problèmes de santé prioritaires chez les populations marginalisées sans-abri ou logées précairement. Brièvement, entre mai et juin 2017, nous avons conçu et mené un sondage (en français et en anglais) à l’aide duquel nous avons demandé à 84 experts et 76 personnes ayant connu l’itinérance de classer et prioriser une liste initiale des besoins et des populations. Nous avons spécifiquement demandé aux participants de garder à l’esprit 3 critères de sélection des priorités au moment de répondre au questionnaire Delphi en tenant compte des défis particuliers inhérents à la prestation des soins de santé aux personnes sans-abri ou logées précairement : valeur ajoutée (c.-à-d., possibilité d’une contribution unique et pertinente), réduction des iniquités évitables en matière de santé et réduction du fardeau de la maladie (c.-à-d., nombre de personnes pouvant présenter le problème de santé en question)181.
Les 4 premiers besoins prioritaires identifiés ont été les suivants : faciliter l’accès au logement, fournir des services pour les problèmes de santé mentale et de dépendances, assurer la coordination des soins et la gestion de cas, et faciliter l’accès à un revenu adéquat. Les populations marginalisées prioritaires identifiées incluaient : les personnes autochtones, les femmes et les familles, les jeunes, les personnes présentant une lésion cérébrale acquise, une déficience intellectuelle ou un handicap physique et les réfugiés et autres migrants (Esther Shoemaker, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Chaque groupe de travail a ensuite exploré la littérature à l’aide de Google Scholar et PubMed pour dresser une liste d’interventions et de termes relatifs à chacune des catégories de besoins prioritaires. Chaque groupe de travail est arrivé à un consensus entourant la liste finale des interventions à inclure (tableau 3).
Description des interventions prioritaires
Élaboration des lignes directrices
Nous avons suivi l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour l’élaboration de ces lignes directrices de pratique clinique, y compris l’identification des questions cliniques, les revues systématiques des meilleures données probantes disponibles, l’évaluation du degré de certitude des données probantes et la rédaction des recommendations182. Nous avons procédé à une série de revues systématiques pour répondre à la question clinique suivante :
Faut-il envisager les LPCS, le soutien au revenu, la gestion de cas, les agents pharmacologiques pour les utilisateurs d’opioïdes et/ou des interventions pour la réduction des méfaits chez les personnes ayant connu l’itinérance?
Les revues systématiques concernant chaque intervention ont suivi un modèle logique. On trouvera à l’annexe 3 accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1 une description détaillée de la méthodologie utilisée pour compiler les sommaires des données probantes de chaque recommandation, notamment les mots-clés des interrogations. Nous avons recherché des données probantes sur les questions relatives aux populations, aux interventions et aux comparaisons selon des protocoles publiés a priori183–186. Nous avons utilisé les termes pertinents et structuré les stratégies de recherche dans 9 bases de données bibliographiques pour les ERC et les études quasi expérimentales. L’équipe technique a passé en revue les titres, résumés et textes intégraux des citations relevées, sélectionné les données probantes à inclure et compilé les revues des données probantes, y compris les données sur les rapports coût-efficacité et l’utilisation des ressources avant de les soumettre à l’examen du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices. L’équipe technique a recueilli et synthétisé les données sur les paramètres a priori suivants : stabilité du logement, santé mentale, qualité de vie, toxicomanie, hospitalisation, emploi et revenu. Dans la mesure du possible, nous avons procédé à des méta-analyses à effets aléatoires et évalué la certitude des données probantes selon l’approche GRADE. Là où il n’était pas approprié de regrouper les résultats, nous les avons synthétisés de façon narrative.
En plus des revues portant sur les interventions et les rapports coût–efficacité, l’équipe technique a procédé à 3 revues systématiques pour recueillir des données contextuelles et spécifiques aux populations priorisées lors de notre processus Delphi (femmes, jeunes, réfugiés et migrants) (Christine Mathew, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020; Harneel Kaur, Université d’Ottawa, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020)162. En outre, nous avons procédé à une revue de la littérature qualitative pour connaître les valeurs et préférences des patients, centrée sur les expériences des personnes sans-abri qui s’engagent à l’endroit des interventions que nous avons sélectionnées20.
Rédaction de l’ébauche des recommandations
Le comité directeur a tenu une activité de partage des connaissances de 2 jours, intitulée « Sommet sur la santé des sansabri » (Homeless Health Summit) les 25 et 26 novembre 2018. Les participants incluaient des groupes de travail composés d’experts, des experts communautaires, des membres de l’équipe technique et d’autres intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux. Les résultats de toutes les revues sur les interventions ont été présentés et débattus conformément au cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision187. Après la rencontre, le comité directeur a rédigé une ébauche des recommandations selon l’approche GRADE (encadré no 2) suite à un processus consensuel itératif. Tous les membres du comité directeur ont participé à de multiples étapes de lecture et de révision de l’ébauche des recommandations cliniques.
Examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices
Nous avons utilisé le cadre GRADE menant des données probantes à la prise de décision pour faciliter la rédaction des recommendations187–189 (annexe 4, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.190777/-/DC1). Nous avons utilisé GRADEpro et le logiciel Panel Voice pour recueillir les commentaires du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices190. Les membres du groupe ont fourni leurs commentaires sur la formulation et la force des recommandations de l’ébauche. Ils ont aussi donné leurs points de vue sur leur application clinique. Nous avons demandé que 60 % des membres du groupe appuient une recommandation pour qu’elle soit acceptée. Après l’examen par le groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices, le comité directeur a passé en revue la dernière version des recommandations avant approbation finale.
Énoncés de bonnes pratiques
Nous avons rédigé un petit nombre d’énoncés de bonne pratique pour appuyer la mise en œuvre des recommandations initiales basées sur les données probantes. Un énoncé de bonne pratique représente en général des situations pour lesquelles un important corpus de données probantes indirectes vient fermement étayer le bénéfice net escompté d’une intervention recommandée, qui est nécessaire pour la prestation de soins de santé191–193. Les groupes chargés de l’élaboration des lignes directrices considèrent la préparation d’énoncés de bonne pratique lorsqu’ils ont pleinement confiance que les données probantes indirectes viennent appuyer le bénéfice net escompté, lorsqu’il y a une justification claire et explicite reliant les données indirectes, et qu’il serait onéreux et contre-productif, donc peu utile, que le groupe recueille de telles données compte tenu de ses ressources limitées. Le comité directeur est arrivé à un consensus sur 3 énoncés de pratiques optimales à partir de données indirectes.
Identification des considérations relatives à la mise en œuvre
Nous avons procédé à une étude à méthodes mixtes pour identifier les déterminants de la mise en œuvre des lignes directrices au Canada (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020). Brièvement, l’étude a inclus un sondage auprès de 88 intervenants et des entrevues semi-structurées avec des personnes ayant connu l’itinérance. Le sondage GRADE sur la faisabilité, l’acceptabilité, le coût (abordabilité) et l’équité (FACE) a recueilli des données sur la priorisation, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et les projets de mise en œuvre relatives aux lignes directrices. Nous avons utilisé une analyse du cadre et une série de rencontres (Ottawa [Ontario], le 13 janvier 2020; Hamilton [Ontario], le 16 août 2019; Gatineau [Québec], le 18 juillet 2019) avec les intervenants concernés dans le domaine de la santé des sans-abris pour analyser nos données de mise en œuvre.
Gestion des intérêts concurrents
Les intérêts concurrents ont été évalués au moyen d’un formulaire détaillé adapté du Uniform Disclosure Form for Potential Conflicts of Interest de l’International Committee of Medical Journal Editors194 et du formulaire type d’Elsevier sur l’accord des coauteurs concernant un projet scientifique, les imprévus et la communication195. Ces formulaires ont été recueillis au début des activités relatives aux lignes directrices après du comité directeur, du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et des experts communautaires. Tous les auteurs ont soumis un formulaire à jour en date de juin 2019 et avant la publication.
Le comité directeur a passé en revue de manière itérative ces énoncés et a interrogé les participants si des clarifications étaient nécessaires ou des préoccupations étaient soulevées. A priori, le comité directeur s’est entendu sur l’exclusion des membres concernés par une situation de conflit d’intérêts majeur. Aucun intérêt concurrent n’a été déclaré.
Mise en œuvre
Notre étude à méthodes mixtes (Olivia Magwood, Institut de recherche Bruyère, Ottawa [Ontario] : données non publiées, 2020) sur les priorités, la faisabilité, l’acceptabilité, le coût, l’équité et l’intention de mise en œuvre des lignes directrices a soulevé les enjeux suivants relativement à leur mise en œuvre.
Les intervenants ont rappelé l’importance de sensibiliser davantage les fournisseurs de soins primaires au processus d’inscription aux programmes de LPCS et d’informer les patients au sujet des ressources accessibles dans la communauté.
Les principaux enjeux relatifs à la faisabilité concernaient la disponibilité limitée des services existants, tels que le logement, de même que des problèmes sur les plans de l’administration et des ressources humaines. Par exemple, tous les fournisseurs de soins primaires ne travaillent pas dans un modèle global de soins interdisciplinaires et ils n’ont pas tous accès à un travailleur social ou à un coordonnateur des soins capable de faire le pont entre les patients et les services existants. En outre, les listes d’attente pour les LPCS sont souvent longues. Malgré cela, tous les intervenants se sont dits d’accord sur le fait que l’accès aux LPCS était une priorité et une recommandation faisable.
Les médecins et autres professionnels de la santé ne sont pas toujours d’accord avec ce nouveau rôle. Certains commentaires évoquent les réticences des médecins de famille dont les consultations avec les patients sont soumises à des contraintes de temps et qui connaissent moins les déterminants sociaux de la santé, comme le logement ou le revenu. Les étapes initiales préconisées dans ces lignes directrices s’accompagneraient d’un coût d’opportunité pour eux. La stigmatisation inhérente à l’itinérance a été reconnue comme un obstacle important aux soins chez les populations sans-abri.
Plusieurs intervenants ont reconnu que la mise en œuvre efficace de ces recommandations pourrait nécessiter des coûts modérés pour accroître l’offre de logement, le soutien au revenu et les ressources humaines. Toutefois, les sites de consommation supervisée, avec l’éventail des services qu’ils offrent, ont été perçus comme économiques.
Plusieurs interventions ont le potentiel d’accroître l’équité en matière de santé, si elles sont disponibles et accessibles localement. Plusieurs intervenants ont rappelé les occasions où il est possible de faire connaître les étapes initiales et d’en faire la promotion à l’échelle des systèmes afin d’accroître la disponibilité des services.
Mesures de rendement suggérées
Nous avons élaboré une série de mesures de rendement que les professionnels et les responsables des orientations politiques pourraient envisager dans le cadre de ces lignes directrices :
proportion d’adultes évalués sur le plan de l’itinérance ou de la précarité du logement sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles considérés candidats à un soutien au revenu sur une période d’un an
proportion d’adultes admissibles utilisant des opioïdes à qui on offre un traitement par agonistes opioïdes sur une période d’un an
Mises à jour
Le Réseau de recherche sur la santé des sans-abri s’engage à mettre ces lignes directrices à jour tous les 5 ans.
Autres lignes directrices
Cette série de lignes directrices se veut un complément à d’autres lignes directrices déjà publiées. Elle vise à soutenir les prochaines lignes directrices spécifiques aux populations autochtones, qui reconnaîtront l’importance du leadership autochtone et d’une méthodologie adaptée aux causes sousjacentes distinctes de l’itinérance chez cette population (Jesse Thistle, Université York, Toronto [Ontario] : communication personnelle, 2020).
L’Organisation mondiale de la santé a élaboré des lignes directrices pour promouvoir des normes de logement saines afin de sauver des vies, prévenir la maladie et augmenter la qualité de vie196. D’autres lignes directrices spécifiques au trouble lié à l’utilisation des opioïdes existent197,198, y compris une série de lignes directrices pour les patients « réfractaires au traitement »199. Au Royaume-Uni, le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des lignes directrices pour le traitement ambulatoire de la schizophrénie et des lignes directrices pour les multimorbidités (www.nice.org.uk/guidance). Le National Health Care for the Homeless Council des États-Unis a adapté des pratiques optimales pour venir en aide aux travailleurs de première ligne qui prennent soin des populations itinérantes200.
En quoi ces lignes directrices se distinguent-elles?
S’appuyant sur l’aide de patients et d’autres intervenants, ces lignes directrices suggèrent des étapes initiales et des approches basées sur les données probantes pour les personnes sans-abri ou logées précairement. Elles posent un regard clinique neuf sur des interventions en amont capables de former la base sociale et médicale d’une intégration communautaire. Les étapes initiales appuient la vision du Centre for Homelessness Impact du Royaume-Uni, et pavent la voie à une société où l’expérience de l’itinérance, dans les cas où elle ne peut être prévenue, sera rare, brève, et non récurrente201. Enfin, nous espérons que l’engagement de nos intervenants sera une source d’inspiration et incitera les futurs étudiants, professionnels de la santé et responsables de la santé publique à mettre en œuvre les recommandations concernant les étapes initiales.
Lacunes dans les connaissances
Les initiatives politiques basées sur les données probantes devront prendre acte de l’accélération des disparités sanitaires et économiques entre les populations itinérantes et la population générale. À mesure que le modèle des centres de médecine de famille prendra de l’expansion pour la prestation des soins primaires27, il sera possible de faire de la recherche sur la façon de mieux adapter les soins en fonction des traumatismes202 et de soutenir ainsi les interventions préconisées dans ces lignes directrices. En effet, la recherche clinique pourra préciser de quelle façon les fournisseurs de soins appliqueront le protocole des étapes initiales : logement, revenu, gestion de cas et dépendances. Quand on aura amélioré les conditions de vie ainsi que la coordination des soins et leur continuité, la recherche et la pratique pourront se consacrer aux maladies traitables, comme le VIH, l’hépatite C, la toxicomanie, la maladie mentale et la tuberculose203.
Les formateurs en médecine devront aussi concevoir de nouveaux outils de formation pour appuyer la mise en œuvre des interventions. Il faudra également instaurer des programmes, des cours et des stages pour soutenir la prestation des interventions et des soins centrés sur les patients et adaptés aux traumatismes12. Plusieurs des interventions recommandées dans ces lignes directrices sont tributaires de la collaboration entre les fournisseurs de soins communautaires, les coordonnateurs au logement et les gestionnaires de cas. La recherche interdisciplinaire en soins primaires et le maintien des liens avec ce milieu profiteront des nouveaux réseaux de cliniques de santé créés à l’intention des personnes en situation d’itinérance. La surveillance de la transition des soins et l’accès au logement seront d’importants objectifs de recherche de la Stratégie nationale sur le logement du Canada et du programme connexe Vers un chez-soi.
Conclusion
L’itinérance est devenue une urgence sanitaire. Parmi les étapes initiales fortement recommandées dans ces lignes directrices pour faire face à la crise, mentionnons la mise en place de LPCS comme priorité immédiate. Les lignes directrices reconnaissent aussi le rôle des traumatismes, de l’incapacité, de la maladie mentale et de la stigmatisation chez les personnes sans-abri ou ayant connu l’itinérance et recommandent d’autres étapes prioritaires : soutien au revenu, gestion de cas intensive en présence de maladie mentale, et interventions axées sur la réduction des méfaitset sur le traitement des dépendances, y compris l’accès au traitement par agonistes opioïdes et aux sites de consommation supervisée.
La mise en œuvre réussie de ces lignes directrices dépendra de l’attention accordée aux recommandations initiales, de la confiance, de la sécurité des patients et de la collaboration constante entre les soins primaires, les soins en santé mentale, la santé publique, la population desservie et les organisations communautaires élargies, c’est-à-dire, au-delà du strict milieu de la santé.
Footnotes
Balado du CMAJ : Entrevue (en anglais) avec 2 des auteurs ici : https://soundcloud.com/cmajpodcasts/190777-guide
Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.190777; voir le commentaire connexe (en anglais) ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.200199
Intérêts concurrents : Gary Bloch est membre fondateur, ex-membre du conseil et actuellement clinicien de Inner City Health Associates (ICHA), un groupe de médecins qui travaillent avec des personnes sansabri à Toronto et qui a financé l’élaboration de ces lignes directrices. Il n’a reçu aucune rémunération pour le travail effectué sur ces lignes directrices et n’a pas participé aux processus décisionnels du conseil de l’ICHA ayant trait à ce projet. Ritika Goel, Michaela Beder et Stephen Hwang sont rémunérés pour leurs services cliniques par l’ICHA, mais n’ont reçu de rémunération pour aucun des aspects des travaux soumis. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Collaborateurs : Kevin Pottie, Claire Kendall, Peter Tugwell, Tim Aubry, Vicky Stergiopoulos, Olivia Magwood, Anne Andermann, Ginetta Salvalaggio, David Ponka, Gary Bloch, Vanessa Brcic et Eric Agbata ont substantiellement contribué à l’élaboration et aux modèles de l’étude. Kednapa Thavorn a dirigé l’analyse médico-économique. Andrew Bond, Susan Crouse, Ritika Goel, Dale Gunter, Terry Hannigan et Wendy Muckle ont dirigé le Sommet sur la santé des sans-abri. Esther Shoemaker a dirigé le processus de consensus Delphi. Olivia Magwood a dirigé les revues concernant le vécu et la toxicomanie. Tim Aubry a dirigé la revue sur le logement. Gary Bloch et Vanessa Brcic ont dirigé la revue sur le revenu. David Ponka et Eric Agbata ont dirigé la revue sur la gestion de cas. Jean Zhuo Jing Wang et Sebastian Mott ont dirigé la revue sur les jeunes sans-abri. Harneel Kaur a dirigé la revue sur les migrants sans-abri. Christine Mathew et Anne Andermann ont dirigé la revue sur les femmes en situation d’itinérance. Syeda Shanza Hashmi et Ammar Saad ont dirigé la revue sur l’engagement et la compétence des étudiants en médecine. Thomas Piggott a codirigé l’évaluation selon la classification GRADE avec Olivia Magwood, Kevin Pottie, Michaela Beder et Nicole Kozloff ont contribué substantiellement à la revue sur la toxicomanie, et Neil Arya et Stephen Hwang ont fourni l’information cruciale sur les politiques. Tous les auteurs cités qui ont participé à la rédaction et à la révision ont donné leur approbation finale pour la version de la ligne directrice devant être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.
Financement : Ces lignes directrices ont bénéficié d’une subvention de Inner City Health Associates dont l’octroi se base sur la révision par les pairs, et de subventions additionnelles versées par l’Agence de la santé publique du Canada, Emploi et développement social Canada, l’Association médicale canadienne et le Réseau local d’intégration des services de santé de Champlain. Le personnel des agences collaboratrices a formulé des commentaires non contraignants durant la préparation des revues systématiques et l’élaboration des lignes directrices. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucun rôle dans la conception ou la réalisation de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ou la préparation, la révision et l’approbation finale de ces lignes directrices. Les décisions finales concernant le protocole et les enjeux soulevés durant le processus d’élaboration des lignes directrices sont l’entière responsabilité du comité directeur pour les lignes directrices.
Remerciements : Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à l’élaboration de ces lignes directrices, y compris les experts communautaires, les responsables de l’équipe technique, les membres du groupe d’experts pour l’élaboration des lignes directrices et les membres des groupes de travail.
Appuis : Association médicale canadienne, Agence de la santé publique du Canada, Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Médecins de santé publique du Canada, Association canadienne des médecins d’urgence, Alliance canadienne pour mettre fin à l’itinérance, Association des infirmières et infirmiers du Canada
Avis de non-responsabilité : Les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement celles des agences subventionnaires.
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