Risque d’éclosions de COVID-19 et de décès de résidents dans les foyers de soins de longue durée à but lucratif

Modèle d’étude

Une étude de cohorte rétrospective portant sur l’ensemble des 623 foyers de SLD en Ontario a été menée pour la période du 29 mars 2020 — date à laquelle la première éclosion a été signalée dans un foyer en Ontario — au 20 mai 2020; cette période couvre la phase aiguë de l’épidémie de COVID-19 dans les établissements de SLD de la province25. Les maisons de retraite de l’Ontario n’ont pas été analysées dans la présente étude, car elles sont entièrement financées par des fonds privés et ne sont pas gérées par le ministère des Soins de longue durée. Les lignes directrices des déclarations STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) et RECORD (Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Health Data) ont été suivies26^,27.

Sources de données et variables explicatives

Toutes les données ont été obtenues auprès des ministères de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario par l’intermédiaire du comité provincial de concertation sur la modélisation de la COVID-19 (Provincial COVID-19 Modelling Consensus Table). Parrainé par le ministère de la Santé de l’Ontario, Santé Ontario et Santé publique Ontario, ce comité est un groupe spécial bénévole formé de décideurs et de scientifiques chevronnés dont le mandat consiste à élaborer des estimations consensuelles et crédibles des répercussions de la COVID-19. Certaines données relatives aux foyers, comme le nombre cumulatif de cas et de décès parmi les résidents, ont été fournies par la Direction de l’inspection des foyers de soins de longue durée. Ces données sont recueillies quotidiennement par des inspecteurs à l’échelle de la province, qui communiquent avec les foyers de SLD et colligent des données sur les éclosions dans un outil de suivi des cas de COVID-19. Cet outil contient les données des résidents décédés dans un foyer de SLD et de ceux qui occupaient toujours un lit dans un foyer, mais qui sont décédés ailleurs. Il n’inclut pas les données des résidents qui avaient obtenu leur congé d’un foyer de façon permanente et qui sont décédés ailleurs. La corrélation s’est révélée excellente entre les données de l’outil de suivi sur les cas et les décès et celles provenant d’autres sources provinciales. Pour le décompte des cas de COVID-19 dans les foyers de SLD, l’outil de suivi a été associé à des coefficients de corrélation de Pearson de 0,952 et de 0,914 avec les bases de données du Système intégré d’information sur la santé publique (SIISP) et du Système d’information de laboratoire de l’Ontario, respectivement28^,29. En ce qui concerne les décès, l’outil a été associé à des coefficients de corrélation de Pearson de 0,913 et de 0,904 avec les bases de données du SIISP et du coroner, respectivement28. L’outil contient également de l’information sur le statut financier des foyers, c’est-à-dire s’ils sont à but lucratif (foyers privés exploités par le propriétaire ou rattachés à une chaîne constituée en société), à but non lucratif (organismes caritatifs, religieux ou communautaires) ou municipaux (foyers gérés par la municipalité; les employés sont des fonctionnaires municipaux)30.

D’autres données ont été fournies par le ministère des Soins de longue durée de l’Ontario, dont le nombre de lits autorisés; le nombre de résidents actifs en date du 31 mars 2020; la composition spécifique des types d’occupation (1, 2 ou 4 résidents par chambre); le ratio équivalent temps plein : lits; l’appartenance à une chaîne et la taille de celle-ci; et les normes d’aménagement en vigueur dans le foyer, qui se basent sur une classification structurale31. En 1972, la Loi sur les foyers de soins de longue durée de l’Ontario a été modifiée pour inclure des normes ciblant entre autres les bâtiments (elles permettaient 4 lits par chambre pourvue d’un lavabo et d’une toilette avec chasse d’eau; depuis la mise à jour des normes en 1998, seules les chambres individuelles et à 2 lits sont permises)30. Les foyers de SLD excédant les normes de 1972 ont été classés dans la catégorie « normes d’aménagement récentes », tandis que ceux ne dépassant pas les normes de 1972 ont été classés dans la catégorie « anciennes normes d’aménagement ». Ces derniers ont des chambres plus petites, moins de chambres individuelles et davantage de salles de bain partagées (annexe 1, tableau S1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201197/tab-related-content).

L’incidence cumulative de la COVID-19 dans les circonscriptions sanitaires entourant chaque foyer a également été mesurée à partir des données individuelles dépersonnalisées de tous les cas confirmés de COVID-19 (en date du 19 mai 2020) provenant de la base de données du SIISP. L’objectif consistait à calculer le taux de cas de COVID-19 par millier d’habitants (à partir des données provenant du recensement de 2016) pour chacune des 35 circonscriptions sanitaires de l’Ontario desservies par un bureau de santé publique28. Les résidents des foyers de SLD ont été exclus du numérateur et du dénominateur dans les calculs d’incidence. Le nombre d’habitants dans les collectivités abritant les foyers a été calculé à l’aide du Fichier de conversion des codes postaux plus de Statistique Canada et à partir des codes postaux de la Société canadienne des postes utilisés jusqu’en novembre 2018 inclusivement. Les collectivités de moins de 10 000 habitants ont été classées dans la catégorie « rurales ».

Exposition et paramètres principaux

L’exposition d’intérêt principale était le statut financier des foyers de SLD (à but lucratif, à but non lucratif ou municipal), ce qui explique pourquoi l’analyse a été menée à l’échelle des foyers et non des résidents. Les principaux paramètres d’intérêt étaient les éclosions de COVID-19 dans les foyers (au moins 1 cas parmi les résidents), l’ampleur des éclosions (nombre total de cas confirmés parmi les résidents des foyers en éclosion) et le nombre total de décès de résidents attribuables à la COVID-19 (dans les foyers ayant une éclosion).

Analyse statistique

Des statistiques sommaires ont servi à comparer les caractéristiques des foyers de SLD ainsi que leurs nombres de cas de COVID-19 et de décès de résidents en fonction de leur statut financier. Un test χ² a été utilisé pour les variables nominales, et un test de Kruskal–Wallis, pour les variables continues. Un test binomial exact a servi à comparer l’incidence de la COVID-19 dans les 35 circonscriptions sanitaires entourant les foyers de la province. Le taux de létalité a été calculé en mesurant la proportion de résidents décédés de la COVID-19 parmi tous les résidents infectés.

Un modèle statistique multivariable à barrière (hurdle) a été élaboré pour chacun des 3 paramètres d’intérêt. Le risque d’éclosion de COVID-19 dans un foyer comptant au moins un résident infecté a été modélisé au moyen d’une régression logistique étant donné la nature dichotomique des résultats. L’ampleur des éclosions de COVID-19 et le nombre total de décès de résidents ont été modélisés au moyen d’une régression quasi-Poisson avec une variable de décalage pour tenir compte du nombre de résidents actifs dans un foyer donné. En ce qui a trait à l’ampleur des éclosions, le modèle a pris en considération la surdispersion des résultats par rapport aux valeurs de comptage habituelles de la loi de Poisson. Des points d’interception aléatoires correspondant à chaque circonscription sanitaire ont été inclus dans les modèles33. Trois modèles ont été créés pour chacun des 3 paramètres d’intérêt, et les mêmes facteurs de correction ont été appliqués.

Le modèle nº 1 inclut seulement le statut financier des foyers (non corrigé). Le modèle nº 2 inclut le statut financier des foyers et les caractéristiques de leur circonscription sanitaire (nombre d’habitants dans la collectivité; nombre de cas de COVID-19 par 1000 habitants dans la circonscription sanitaire). Ces covariables ont été considérées comme des facteurs extrinsèques aux foyers de SLD. Le modèle nº 3 est explicatif et inclut le statut financier et les caractéristiques de la circonscription sanitaire des foyers ainsi que des facteurs propres à ces derniers (nombre de résidents actifs, normes d’aménagement en vigueur, ratio employé : lits, appartenance à une chaîne de foyers et taille de celle-ci). Ces covariables ont été considérées comme des facteurs intrinsèques aux foyers de SLD.

Le modèle nº 2 a été utilisé dans un premier temps pour tirer les principales conclusions, tandis que le modèle nº 3 a servi à cibler les facteurs explicatifs ayant un lien avec le statut financier des foyers. Le type d’occupation des chambres n’a pas été retenu dans les modèles finaux en raison d’une association colinéaire avec les normes d’aménagement en vigueur dans les foyers (coefficient de corrélation de Pearson : 0,81). Les normes d’aménagement en vigueur ont plutôt été choisies comme covariable d’intérêt puisqu’elles reflètent non seulement l’occupation des chambres (seules les anciennes normes permettaient des chambres à 4), mais aussi d’autres facteurs comme la taille des espaces communs, des chambres et des salles de bains partagées (annexe 1, tableau S1). À l’étape de l’analyse de sensibilité, les 3 modèles pour chaque paramètre ont été réanalysés en remplaçant les normes d’aménagement en vigueur par l’occupation moyenne des chambres (annexe 1, tableau S2). Des graphiques en essaim d’abeilles ont servi à représenter la distribution de l’ampleur des éclosions de COVID-19 et du nombre total de décès dans les foyers en fonction du statut financier, des normes d’aménagement en vigueur et de l’appartenance des foyers à une chaîne.

Toutes les covariables ont été initialement sélectionnées à l’aide d’une revue de littérature et de l’opinion d’experts d’épidémiologistes spécialisés en maladies infectieuses et de spécialistes en gériatrie et en SLD. Les analyses ont été effectuées à l’aide de la version 9.4 du logiciel statistique SAS (SAS Institute Inc.). Les tests effectués étaient bilatéraux, et un seuil de signification statistique de α = 0,05 a été appliqué.

Approbation éthique

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de l’Université de Toronto et par le comité d’éthique de la recherche intégré de Hamilton.

Probabilités d’une éclosion de COVID-19 dans les foyers de SLD

En tout, 190 (30,5 %) foyers de SLD de l’Ontario ont vécu une éclosion de COVID-19, dont 110 (30,6 %) foyers à but lucratif; 55 (34,0 %) foyers à but non lucratif; et 25 (24,8 %) foyers municipaux (tableau 2). Dans les modèles de régression logistique n^o 1 (sans correction) et n^o 2 (corrigé pour tenir compte des caractéristiques de la circonscription sanitaire), aucune corrélation significative n’a été établie entre le statut financier d’un foyer et les probabilités d’une éclosion de COVID-19 (tableau 3). Dans le modèle explicatif n^o 3 (entièrement corrigé), ce paramètre a été associé de façon significative à l’incidence cumulative de la COVID-19 dans la circonscription sanitaire entourant le foyer (rapport de cotes [RC] ajusté 1,91; intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,19–3,05; par augmentation de 1/1000 de l’incidence cumulative de la COVID-19); au nombre total de résidents actifs (RC ajusté 1,38; IC à 95 % 1,18–1,61; par 50 lits); et à l’application des anciennes normes d’aménagement (RC ajusté 1,55; IC à 95 % 1,01–2,38).

Ampleur des éclosions de COVID-19 dans les foyers de SLD

Parmi les foyers de SLD ayant connu une éclosion de COVID-19, la proportion moyenne de résidents infectés se chiffrait à 23,8 % dans les foyers à but lucratif comparativement à 17,2 % et à 7,1 % dans les foyers à but non lucratif et municipaux respectivement (tableau 2). Parmi les 15 foyers associés aux taux d’incidence les plus élevés, 12 étaient des foyers à but lucratif appliquant les anciennes normes d’aménagement et appartenant à une chaîne (figure 1). Dans les modèles de régression quasi-Poisson sans correction (risque relatif [RR] 1,83; IC à 95 % 1,18–2,84) et corrigé pour tenir compte des caractéristiques des circonscriptions sanitaires (RR ajusté 1,96; IC à 95 % 1,26–3,05), le statut « à but lucratif» a été associé de façon significative à l’ampleur d’une éclosion dans un foyer (nombre total de résidents infectés) comparativement au statut « à but non lucratif » (tableau 4). Le risque associé au statut financier « à but lucratif » était encore plus grand lorsque les foyers municipaux étaient utilisés comme catégorie de référence dans le modèle (annexe 1, tableau S3).

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Figure 1:

Distribution de l’ampleur des éclosions de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans les foyers de soins de longue durée en fonction du statut financier.

Dans le modèle explicatif entièrement corrigé, l’association entre l’ampleur d’une éclosion dans un foyer et le statut « à but lucratif » était moins forte (RR ajusté 0,96; IC à 95 % 0,57–1,61). Ce paramètre a toutefois été associée de façon significative avec le nombre de cas de COVID-19 par 1000 habitants dans la circonscription sanitaire entourant un foyer (RR ajusté 1,65; IC à 95 % 1,02–2,67), l’application des anciennes normes d’aménagement (RR ajusté 1,88; IC à 95 % 1,27–2,79) et l’appartenance à une chaîne (RR ajusté 1,84; IC à 95 % 1,08–3,15). Le nombre total de résidents actifs dans un foyer constituait pour sa part un facteur de protection (RR ajusté 0,84; IC à 95 % 0,73–0,95; par 50 lits).

Nombre de décès de résidents liés à la COVID-19 dans les foyers de SLD en éclosion

Dans les foyers ayant connu une éclosion, la proportion moyenne de résidents décédés de la COVID-19 se chiffrait à 6,5 % dans les foyers à but lucratif comparativement à 5,5 % et à 1,7 % dans les foyers à but non lucratif et municipaux, respectivement (tableau 2). Parmi les 10 foyers comptant les plus grands nombres de décès, 7 étaient des foyers avec but lucratif appliquant les anciennes normes d’aménagement et appartenant à une chaîne (figure 2). Le statut « à but lucratif » a été associé au nombre total de décès de résidents liés à la COVID-19 dans le modèle de régression quasi-Poisson corrigé pour tenir compte des caractéristiques de la circonscription sanitaire (RR ajusté 1,78; IC à 95 % 1,03–3,07), mais pas dans celui sans correction (RR 1,67; IC à 95 % 0,99–2,73) (tableau 5). Une fois de plus, le risque associé au statut financier « à but lucratif» était encore plus grand lorsque les foyers municipaux étaient utilisés comme groupe de référence (annexe 1, tableau S3).

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Figure 2:

Distribution du nombre de décès de résidents liés à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans les foyers de soins de longue durée en fonction du statut financier.

Dans le modèle explicatif entièrement corrigé, l’association entre le nombre de décès de résidents et le statut « à but lucratif» était moins forte (RR ajusté 0,82; IC à 95 % 0,44–1,54). Le risque lié au nombre total de décès de résidents a toutefois été associé de façon significative avec l’application des anciennes normes d’aménagement (RR ajusté 2,08; IC à 95 % 1,28–3,36) et l’appartenance à une chaîne (RR ajusté 1,89; IC à 95 % 1,00–3,59). Le nombre total de résidents actifs constituait pour sa part un facteur de protection (RR ajusté 0,81; IC à 95 % 0,70–0,95; par 50 lits).

Analyses de sensibilité

Pour chacun des 3 paramètres, les 3 modèles ont été réanalysés de nouveau en remplaçant les normes d’aménagement appliquées par l’occupation moyenne des chambres. Les effets estimés étaient semblables en ce qui concerne les associations avec le statut financier (annexe 1, tableau S2).

Limites de l’étude

Une limite de la présente étude est le manque de données à l’échelle des résidents des foyers de SLD telles que leurs caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Toutefois, puisque le processus d’admission dans les établissements ontariens est centralisé, les différences entre les effectifs des foyers à but lucratif, à but non lucratif et municipaux ne devraient pas être trop grandes. Puisque l’étude portait sur l’ensemble des foyers de SLD en Ontario, la taille de l’échantillon était maximale : aucun calcul de la taille de l’échantillon nécessaire n’a été effectué en amont. Des simulations post-hoc des éclosions fondées sur la distribution des cas observés dans les foyers ont toutefois confirmé que les analyses avaient un pouvoir de détection suffisamment grand pour détecter des différences entre l’ampleur des éclosions de COVID-19 dans les 3 types de foyers. Les données concernant la dotation en personnel étaient limitées au nombre d’équivalents temps plein assigné à chaque foyer : elles ne sont donc pas nécessairement représentatives du nombre d’employés travaillant dans un foyer à un moment précis. Il a également été impossible de déterminer si la prestation de soins dans les foyers à but non lucratif était sous-traitée à des organismes à but lucratif. De plus, les valeurs d’incidence de la COVID-19 ont pu être imprécises dans le cas des foyers à la frontière de plusieurs circonscriptions sanitaires aux incidences différentes.

À l’instar d’autres sources de données ayant été recueillies rapidement durant la pandémie de COVID-19, les données fournies par la Direction de l’inspection des foyers de soins de longue durée n’ont pas fait l’objet d’une révision indépendante et auraient donc pu être incomplètes. Étant donné que plusieurs éclosions étaient toujours en cours à la fin de l’étude, il y a pu y avoir une censuration en aval des données, c’est-à-dire que des résidents infectés toujours vivants à ce moment sont peut-être décédés plus tard. C’est également pourquoi il a été difficile d’étudier les éclosions ne touchant que les employés qui auraient pu finir par se transmettre parmi les résidents. Il n’a pas été possible de tenir compte des changements observés au fil du temps en ce qui concerne l’accès à de l’équipement de protection individuelle dans les foyers de même que les changements dans les politiques provinciales sur les mesures de prévention et de contrôle des infections, le dépistage du SRAS-CoV-2 et les déplacements des employés entre les foyers. Ces facteurs seraient toutefois venus confirmer les résultats observés. Finalement, les taux de dépistage du SRAS-CoV-2 n’ont pas été pris en considération, mais puisque les taux de létalité associés à celuici et à la COVID-19 étaient similaires dans les 3 types de foyers de SLD, on peut supposer que les taux de dépistage de cas étaient également semblables.

Conclusion

La présente étude a montré que le risque d’éclosion de COVID-19 dans un foyer de SLD était lié au taux d’incidence de la maladie dans la circonscription sanitaire entourant le foyer, au nombre total de lits dans l’établissement et à l’application des anciennes normes d’aménagement plutôt qu’au statut « à but lucratif ». L’étude a toutefois associé les foyers à but lucratif à des éclosions de COVID-19 de plus grande ampleur et à un nombre plus élevé de décès de résidents comparativement aux foyers municipaux et à but non lucratif. Ces conclusions s’expliquent par le nombre élevé de foyers à but lucratif appliquant les anciennes normes d’aménagement et appartenant à une chaîne de foyers. La pandémie de COVID-19 a mis en évidence des problèmes de longue date par rapport au financement, à l’exploitation et à la réglementation des foyers de SLD45. Pendant que les systèmes de santé tentent de préparer les foyers en vue des prochaines vagues de la pandémie de COVID-19 et que d’autres veillent à la reddition de comptes et cherchent des solutions pour remédier à la crise dans le secteur des SLD, il est impératif d’étudier toutes les explications possibles aux différents résultats de la COVID-19 observés dans les foyers de SLD.