Perspectives sur l’équipement de protection individuelle dans les établissements de soins actifs durant la pandémie de COVID-19

Historique des recommandations actuelles sur l’utilisation d’EPI par les travailleurs de la santé dans le contexte de la COVID-19

La transmissibilité et la virulence d’un virus respiratoire sont 2 facteurs à considérer au moment de sélectionner l’EPI à utiliser. Des virus respiratoires comme les rhinovirus ou les adénovirus causent généralement des infections de faible gravité, mais le SRAS-CoV-2 peut entraîner une maladie grave ou critique qui est associée à un risque de mortalité accru chez les personnes âgées et celles ayant des comorbidités4. Des décès ont été répertoriés parmi les travailleurs de la santé, bien qu’on observe des taux de létalité plus faibles parmi ce groupe que dans le reste de la population5. De plus, le taux de mortalité élevé associé à la COVID-19 au Canada s’explique par des éclosions dans des établissements de soins de longue durée, où les procédures de prise en charge des patients et la disponibilité de l’EPI varient grandement6. Compte tenu du risque de maladie grave et de propagation nosocomiale, d’importants efforts doivent être faits pour réduire le risque de transmission virale dans les établissements de soins de santé.

Quand la COVID-19 a fait son apparition à Wuhan, en Chine, l’EPI utilisé pour traiter les patients était complexe et comportait de nombreux éléments. Dans le contexte de l’apparition d’un virus jusqu’alors inconnu et de l’information limitée qui existait sur sa transmissibilité, les travailleurs de la santé utilisaient 2 paires de gants, des tenues de protection complètes, des lunettes de protection, des bonnets de chirurgien et des masques N957. Malgré ces mesures, des milliers de travailleurs de la santé ont contracté le virus8. Bon nombre de ces cas d’infection ont eu lieu au début de l’épidémie et la plupart d’entre eux étaient probablement d’origine communautaire5. Les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont ensuite suggéré que pour les soins généraux donnés aux patients ayant la COVID-19, l’EPI de base devait inclure 4 éléments : des gants, une blouse d’isolement, des lunettes de protection ou un écran facial jetable, ainsi qu’un masque médical ou un masque N959. Selon les CDC, un masque N95 bien ajusté était préférable, mais en cas de pénurie, un masque médical suffisait pour les soins généraux. Au même moment, l’Organisation mondiale de la Santé et l’Agence de la santé publique du Canada recommandaient de réserver les masques N95 pour les interventions médicales générant des aérosols et d’utiliser des masques médicaux dans tous les autres contextes10^–12. L’Infectious Diseases Society of America a récemment publié des lignes directrices sur l’EPI fondées sur un outil appelé Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), selon lesquelles le personnel peut utiliser un masque médical ou un masque N95 pour donner des soins aux patients atteints de la COVID-19 en l’absence d’interventions médicales générant des aérosols13.

Dans la plupart des contextes, le SRAS-CoV-2 se transmet-il principalement par des gouttelettes ou par des aérosols?

Les lignes directrices sur l’utilisation de l’EPI dépendent des modes de transmission. Les masques N95 sont recommandés comme protection contre les agents biologiques aérosolisés, tandis que les masques médicaux sont recommandés contre les gouttelettes14. Les données probantes existantes sur les principaux modes de transmission du SRAS-CoV-2 soutiennent fortement la thèse de la transmission par gouttelettes et par contact13. On estime que la transmission par les aérosols ne joue pas un rôle important dans la plupart des situations. Des preuves indirectes appuieraient cette théorie : le R₀ (nombre d’infections secondaires associées à chaque cas) des virus aérosolisés est généralement très élevé, s’élevant à plus de 10 dans le cas de la rougeole15. En comparaison, on estime que le R₀ de la COVID-19 se situe entre 2,2 et 2,7, un taux comparable à celui de l’influenza et d’autres virus transmis par des gouttelettes16. La théorie de l’absence de transmission par les aérosols est également appuyée par le taux d’attaque, qui est relativement faible au sein des ménages : environ 10 % des personnes qui côtoient des cas dans leur ménage deviennent infectées, un pourcentage beaucoup plus faible que celui auquel on s’attendrait dans le cas de la transmission par les aérosols17. Lorsque le virus est aérosolisé en laboratoire à l’aide d’un nébuliseur Collison à 3 jets, il peut demeurer sous forme aérosolisée pendant plusieurs heures. Cependant, ces conditions expérimentales ne reproduisent pas les interventions médicales générant des aérosols et ont peu de pertinence pour le milieu clinique18. Selon une étude réalisée en Chine, le matériel génétique du SRAS-CoV-2 était présent dans l’air dans 35 % des échantillons prélevés dans des services de soins intensifs, mais tous les tests sur des échantillons d’air étaient négatifs dans les établissements singapouriens et iraniens, et aucune étude n’a confirmé la présence de particules virales infectieuses dans l’air19^–21.

Quelles données probantes existe-t-il au sujet de l’efficacité des masques médicaux comparativement à celle des masques N95?

Il existe une quantité importante de données sur les mesures nécessaires pour prévenir la transmission hospitalière du SRAS-CoV, le virus qui cause le SRAS. Selon des études de cas, le lavage des mains et le port de gants, de blouses, de protection oculaire et de masques médicaux ont été des facteurs importants de la prévention des infections chez les travailleurs de la santé à Hong Kong22^,23. Cependant, les pratiques pour la prise en charge des patients atteints du SRAS en 2002–2003 ont varié d’un milieu à l’autre; dans le cas d’un établissement de Toronto, on a exigé le port de 2 paires de gants, de blouses, de bonnets, de lunettes de protection, de couvre-chaussures et d’un masque N95 bien ajusté24. Cependant, plusieurs documents publiés ont fait état de cas de transmission du SRAS-CoV à des travailleurs de la santé, même si ceux-ci utilisaient des masques N9525^,26.

Après l’éclosion du SRAS, un volume croissant de données probantes a montré que les masques médicaux offraient une protection comparable aux masques N95, en tant que composante de l’EPI utilisé durant les soins cliniques de routine, pour ce qui est de la prévention des infections respiratoires virales. Une revue systématique publiée en 2016 a mené à la conclusion que même si les masques N95 sont plus efficaces que les masques médicaux selon des mesures réalisées sur des substituts en contexte de laboratoire, les masques médicaux étaient tout aussi efficaces que les masques N95 pour la prévention des maladies respiratoires aiguës dans les milieux cliniques27. Selon un essai clinique randomisé de grande envergure publié en 2019, dans les milieux de soins ambulatoires, les masques médicaux parvenaient aussi efficacement que les masques N95 à prévenir les cas d’influenza confirmés en laboratoire28.

Une revue systématique des mesures visant à réduire la transmission du bétacoronavirus a comparé l’utilisation de masques N95 à la non-utilisation de masques et, séparément, l’utilisation de masques médicaux à la non-utilisation de masques29. Aucune des études n’était randomisée. Même si le risque global de transmission était plus faible dans les études qui incluaient des masques N95, aucune étude n’a directement comparé ceux-ci aux masques médicaux, ce qui signifie que les déclarations30 selon lesquelles les masques N95 sont supérieurs aux masques médicaux pour les soins généraux ne sont pas fondées. De plus, selon de nouvelles données, de nombreux travailleurs de la santé auraient été exposés sans le savoir à la COVID-19; la plupart d’entre eux utilisaient des masques médicaux plutôt que des masques N95, et la maladie aurait été transmise seulement dans les cas où le port du masque était intermittent ou omis31^,32.

Quelles interventions peuvent générer des aérosols?

Les lignes directrices recommandent l’utilisation de masques N95 ou de respirateurs équivalents pour les soins administrés durant des interventions médicales générant des aérosols, même s’il y a des divergences quant aux interventions précises qui sont réellement considérées comme des interventions générant des aérosols13. D’après une revue systématique qui comprenait 10 études sur les interventions médicales générant des aérosols durant l’épidémie de SRAS, l’intubation trachéale, la ventilation non effractive, la trachéostomie et la ventilation manuelle avant l’intubation augmentaient systématiquement le risque pour les travailleurs de la santé33. D’autres interventions, comme les traitements par nébuliseur, la bronchoscopie et les compressions thoraciques, pouvaient également augmenter le risque. Les études incluses dans cette revue étaient considérées comme des études de faible qualité, mais il est peu probable que des données d’études randomisées ou prospectives soient publiées pour répondre à la question de savoir si des masques ou des protections respiratoires doivent être utilisés pour chaque intervention. Par conséquent, les listes des interventions médicales générales des aérosols qui sont contenues dans les lignes directrices ont tendance à être plus inclusives.

La question de savoir si les soins donnés à un patient des soins intensifs qui est intubé et branché à un appareil respiratoire à circuit fermé nécessitent le port d’un masque N95 mérite une attention particulière. Il faut tenir compte du risque qu’un tube de ventilateur soit accidentellement débranché; ce risque peut être plus élevé si le patient est souvent déplacé, par exemple pour recevoir une ventilation en position ventrale. Toutefois, même si un tube est débranché, aucune donnée probante n’indique que cet événement puisse mener à l’aérosolisation du virus. Les auteurs d’une étude menée à Taïwan durant l’épidémie du SRAS ont utilisé la réaction en chaîne de la polymérase pour détecter la présence du virus aérosolisé dans l’air autour d’un patient intubé; aucun virus n’a été détecté, même après l’extubation34. Malgré les restrictions de cette étude, qui portait sur un seul patient, celle-ci a confirmé dans une certaine mesure l’hypothèse que la transmission par les aérosols ne joue peut-être pas un rôle important durant les soins ordinaires donnés à un patient sous ventilation mécanique. Les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign sur la COVID-19 recommandent l’utilisation de masques médicaux pour les patients atteints de la COVID-19 qui sont branchés à un appareil de ventilation à circuit fermé35.

Approches pour la gestion d’un approvisionnement limité de masques N95

Durant la pandémie de la nouvelle grippe A (H1N1), les fournisseurs de soins canadiens estimaient que l’EPI approprié était facilement accessible36. Le contexte de la COVID-19 est très différent. Les masques N95 sont faits à l’aide d’une technologie plus sophistiquée que les masques médicaux, ils coûtent plus cher et leurs stocks sont plus limités37. À la suite de la diminution drastique des exportations de la Chine et de l’augmentation de la demande mondiale de masques N95, ces produits sont devenus rares malgré la constitution de réserves après l’épidémie du SRAS9^,38^,39.

Il y a un risque que les stocks de masques N95 à usage unique soient insuffisants pour durer jusqu’à la fin de la pandémie, malgré les mesures d’approvisionnement vigoureuses et novatrices prises par les gouvernements et les hôpitaux. Les politiques hospitalières peuvent donc adopter plusieurs approches :

1. Réserver l’utilisation des masques N95 aux interventions médicales générant des aérosols et recommander l’utilisation de masques médicaux pour les interactions comme les soins donnés aux patients intubés.

2. Rationner les stocks de masques N95 : certaines administrations ont limité le nombre de masques N95 à 1 masque par travailleur de la santé par jour, par semaine ou jusqu’à ce que le masque soit visiblement sale.

3. Réutiliser les masques N95 à l’aide de procédés de stérilisation novateurs.

4. Explorer l’utilisation de masques N95 réutilisables qui comprennent des cartouches ou des filtres remplaçables.

Chaque option a ses avantages et ses inconvénients. La première est une approche simple qui est appuyée par les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign sur la COVID-19, mais qui pourrait ne pas être acceptée par l’ensemble des fournisseurs de soins de santé. La deuxième est également simple à appliquer, mais soulève des risques d’autocontamination à la suite de la réutilisation d’équipement conçu pour être jetable; les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America tentent d’atténuer ce risque en suggérant que la protection respiratoire soit recouverte d’un écran facial ou d’un masque médical13. Pour ce qui est de la troisième option, l’Organisation mondiale de la Santé et les Centers for Disease Control and Prevention ont formulé des directives sur des options liées à l’utilisation prolongée ou à la réutilisation de masques, en tant que mesure temporaire en cas de pénurie d’EPI, si les autres stratégies ont été épuisées11^,40. Un fabricant, 3M, a reconnu l’utilisation de peroxyde d’hydrogène vaporisé comme méthode valide de recyclage des masques N9541. Une étude récente en prépublication des National Institutes of Health indique qu’une bonne décontamination des masques N95 ne nuit pas à leur efficacité42, et un important projet multicentrique est en cours afin de valider diverses méthodes de décontamination43. Enfin, le concept de respirateur réutilisable et lavable constitue une option attrayante, mais jusqu’à présent, elle n’a pas été utilisée dans des milieux cliniques et nécessitera vraisemblablement des procédures spécialisées de stérilisation et de réutilisation en milieu hospitalier44.

Quels autres facteurs doivent orienter la sélection de l’EPI à utiliser dans les milieux de soins actifs?

La configuration des unités peut influencer le type d’EPI sélectionné. Dans les hôpitaux où les patients atteints de la COVID-19 reçoivent des soins dans des unités distinctes (patients regroupés en cohortes), et où tous les soins peuvent être donnés sans retirer l’EPI, il est possible de choisir un EPI plus complexe, car la diminution du nombre de retraits de l’équipement réduit le risque accru d’autocontamination qui est associé au retrait d’EPI complexe45. Dans les unités où les patients atteints de la COVID-19 sont soignés au même endroit que des patients non infectés, ou dans les unités où le personnel infirmier est tenu de retirer son équipement avant de vérifier les commandes ou de consigner les soins donnés, un EPI plus simple peut réduire le nombre d’erreurs lors du retrait de l’EPI et ainsi réduire le risque d’autocontamination.

Dans les unités où les patients sont regroupés en cohortes et où l’EPI est porté pendant de longues périodes, l’utilisation de masques N95 peut avoir des effets néfastes sur certains groupes de travailleurs de la santé; par exemple, il existe des données montrant une diminution des échanges gazeux et une augmentation de la charge métabolique chez les femmes enceintes qui utilisent des respirateurs46. De façon plus générale, des données indiquent que l’utilisation prolongée de respirateurs est associée à une augmentation de la résistance au flux d’air, ce qui mène à une diminution des volumes respiratoires, à l’hypercapnie, à une fatigue subjective et à des dermatites faciales47^–50.

L’efficacité de l’EPI en conditions réelles peut varier, surtout durant les premières phases de son adoption. Les taux d’autocontamination peuvent être élevés jusqu’à ce que les travailleurs de la santé apprennent à utiliser en toute sécurité une nouvelle technique de port et de retrait de l’EPI51. Cet apprentissage n’est pas automatique, et il faut intégrer dans les processus de travail du temps pour l’enseignement, l’apprentissage, l’utilisation et le renforcement. La rapidité avec laquelle les nouvelles techniques d’utilisation de l’EPI peuvent être enseignées en toute sécurité demeure inconnue. Des protocoles d’EPI complexes ont été enseignés, répétés et mis en œuvre dans le contexte de la COVID-19 en Chine7, ainsi que durant l’éclosion du virus Ebola en 2014–201545^,51. Une plus grande quantité d’équipement n’est pas nécessairement meilleure : dans le cas de l’Ebola, par exemple, les erreurs critiques étaient plus fréquentes lors de l’utilisation de protocoles d’EPI complexes par rapport aux protocoles de base, et ce, malgré la formation45. De plus, le temps nécessaire pour revêtir et retirer l’équipement est plus long quand des protocoles plus complexes sont imposés45. L’augmentation du nombre d’erreurs lors de l’enfilage ou du retrait de l’équipement dans le cas d’un protocole complexe qui consistait à désinfecter les protections respiratoires à l’aide d’air propulsé a également été observée dans un contexte expérimental au Canada52. Le jumelage à une personne (un « compagnon ») qui supervise les procédures de retrait d’équipement et corrige les erreurs en temps réel peut protéger les travailleurs de la santé contre l’autocontamination, notamment dans le cas des protocoles d’EPI plus complexes14.

Pourquoi faut-il tenir compte des perspectives des travailleurs de la santé dans les décisions organisationnelles sur l’EPI?

L’une des questions fondamentales, mais rarement explorées, dans le choix des protocoles d’EPI à adopter est le degré auquel les travailleurs de la santé se sentent protégés par le protocole désigné par leur hôpital local53. Les personnes et les organisations peuvent interpréter la documentation scientifique différemment et peuvent arriver à différentes conclusions quant à l’EPI qu’il convient d’utiliser pour se protéger d’un nouveau virus dans un contexte donné. Un effondrement de la confiance et des communications peut mener à des conflits, à de l’anxiété et à des absences du travail. Par exemple, en mars 2020, certaines infirmières et certains groupes de soins infirmiers au Canada ont invoqué les lois sur la santé et la sécurité au travail pour refuser de travailler sans masques N95 parce qu’ils estimaient qu’il n’était pas sécuritaire de travailler sans eux54. De plus, le Syndicat canadien de la fonction publique a insisté pour dire que tous les employés des hôpitaux devraient avoir le choix de porter des masques N9555, malgré l’existence de données probantes de qualité qui indiquent qu’ils ne sont pas nécessaires dans la plupart des milieux.

Manifestement, une communication synthétisée et simplifiée des données probantes qui sous-tendent les décisions organisationnelles sur l’utilisation de l’EPI, ainsi que des possibilités de consultation et de rétroaction pour les travailleurs de la santé sont des éléments essentiels, et ces activités devraient être guidées par les principes bien définis du transfert des connaissances56^,57. L’article de 2005 d’Upshur et de ses collègues sur les facteurs éthiques à considérer dans le cadre de la planification en cas de pandémie met l’accent sur la transparence et la nécessité de permettre aux personnes concernées de remettre en question la justification des décisions58. Quand il faut prendre des décisions dans un contexte d’incertitude, il est d’importance primordiale de communiquer honnêtement ce qui est connu et ce qui est inconnu.

La Fédération canadienne des syndicats d’infirmières et d’infirmiers soutient qu’il faudrait faire appel à l’expertise du personnel infirmier pour réaliser des évaluations des risques en contexte clinique59. La mobilisation d’experts de plusieurs disciplines plus tôt dans le processus — dans le cadre de la planification en cas de pandémie et de la rédaction des lignes directrices en matière de santé et de sécurité au travail — optimise la collaboration des professionnels de la santé et permet une analyse plus approfondie de la documentation scientifique que l’analyse qu’il est possible de faire en contexte clinique. Cette concertation peut aussi servir à ajouter un aspect pragmatique aux politiques de contrôle des infections. D’ailleurs, ce rôle de planification est inscrit dans le Code de déontologie de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada60.

Une telle mobilisation des « usagers des connaissances », de la conception jusqu’à la mise en œuvre des politiques, est un aspect fondamental du transfert intégré des connaissances. Les Instituts de recherche en santé du Canada soulignent la nature dynamique et itérative de l’application des connaissances intégrée61; ces caractéristiques font en sorte que cette méthode est parfaitement adaptée au contexte en évolution rapide d’une pandémie. En plaçant les perspectives des travailleurs de la santé au cœur de l’élaboration des politiques, les organisations peuvent instaurer la confiance, améliorer les communications et veiller à ce que les nouvelles recommandations soient rapidement appliquées.

Conclusion

Les lignes directrices sur l’utilisation de l’EPI se fondent sur notre compréhension actuelle du mode de transmission du SRAS-CoV-2 et fournissent un point de départ pour les stratégies de prévention et de contrôle des infections nosocomiales durant cette pandémie11. Pour protéger les travailleurs de la santé du SRAS-CoV-2 et des pathogènes associés à des pandémies futures, il est essentiel de répondre à plusieurs questions, à savoir comment les aérosols sont générés, comment il faut gérer un approvisionnement en EPI limité, comment les soins peuvent être organisés pour optimiser l’utilisation de l’EPI et comment les perspectives des travailleurs de la santé peuvent être prises en compte dans les décisions organisationnelles. En raison de la probabilité que ce virus continue de circuler pendant des mois, voire des années, il est plus urgent et plus important que jamais de mener des recherches supplémentaires. En ayant une meilleure compréhension de la science fondamentale du comportement des aérosols dans les milieux de la santé, en investissant dans des technologies perturbatrices qui améliorent l’EPI et en encourageant l’innovation dans les systèmes et les cheminements de soins pour les patients atteints de maladies infectieuses, il serait possible de mieux protéger à la fois les patients et les travailleurs de la santé. Enfin, en utilisant une approche de transfert intégré des connaissances pour l’élaboration des politiques qui fait participer les travailleurs de la santé à la planification et à l’évaluation des stratégies en matière d’EPI, il sera possible de veiller à ce que les personnes qui utilisent l’EPI aient confiance en cet équipement et l’utilisent efficacement.