La ligne directrice C-CHANGE mise à jour est un ensemble de recommandations inspirées de celles de 11 groupes canadiens qui s’intéressent à la médecine cardiovasculaire; cet ensemble a été élargi pour inclure les Lignes directrices pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire de la Société canadienne de cardiologie/Société canadienne de rythmologie, Lignes directrices canadiennes en matière d’alimentation de Santé Canada et Ligne directrice de la Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence.
La mise à jour C-CHANGE 2022 inclut en tout 83 recommandations, dont 48 sont nouvelles ou révisées.
Les multiples facettes de la prise en charge du risque cardiovasculaire incluent les éléments centraux d’une saine hygiène de vie: alimentation équilibrée, pratique régulière d’activités physiques et d’exercices, poids santé, gestion du stress, réduction de la consommation d’alcool et abandon du tabagisme.
La prévention des maladies cardiovasculaires est indissociable des pratiques de soins primaires et repose sur un dépistage et une stratification des risques.
La prise en charge des maladies cardiovasculaires repose sur une amélioration de l’hygiène de vie et des traitements pharmacologiques conformes aux lignes directrices émises, afin de soulager les symptômes, alléger le fardeau des maladies et prévenir les complications et le risque cardiovasculaire résiduel.
L’objectif du projet C-CHANGE (Canadian Cardiovascular Harmonized National Guideline Endeavour), une initiative d’harmonisation des lignes directrices nationales de prévention et de prise en charge des maladies cardiovasculaires, est de faciliter l’accès à une ligne directrice unique qui intègre un ensemble complet et pratique de recommandations harmonisées pour tous les médecins canadiens. Pour ces derniers, il y a tout simplement trop de lignes directrices et de recommandations différentes, elles sont peu pratiques et difficilement accessibles en contexte de soins primaires; la multimorbidité de leurs patients les oblige à consulter simultanément plusieurs documents et, du moins par le passé, certaines recommandations n’étaient pas harmonisées et avaient tendance à se contredire1.
Mis sur pied en 2008 pour s’attaquer à ces enjeux, le projet C-CHANGE crée une ligne directrice qui intègre des recommandations choisies parmi les lignes directrices de divers groupes canadiens qui s’intéressent à la médecine cardiovasculaire. La présente ligne directrice est conçue pour aider les médecins à établir des plans de traitement complets, utilisables par les équipes soignantes dans un contexte de multimorbidité, comme le recommande la Stratégie et le plan d’action canadiens sur la santé cardiaque2. Cette quatrième mise à jour s’est imposée en raison des changements récemment apportés aux lignes directrices incluses dans ses versions précédentes et de la prise en compte des lignes directrices de 3 nouveaux groupes associés au projet (Lignes directrices pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire de la Société canadienne de cardiologie/Société canadienne de rythmologie, Lignes directrices canadiennes en matière d’alimentation de Santé Canada et Ligne directrice de la Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence) (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220138/tab-related-content); la nouvelle mise à jour complète les versions de 20111, 20143 et 20184 et inclut à présent 11 groupes responsables des lignes directrices.
Selon l’étude Global Burden of Diseases, les facteurs de risque à l’origine du plus fort pourcentage au Canada d’années de vie ajustées en fonction de l’incapacité incluaient tabagisme, mauvaise alimentation, indice de masse corporelle (IMC) élevé, hyperglycémie à jeun, hypertension artérielle systémique, hypercholestérolémie, consommation d’alcool et de drogues et sédentarité5. Souvent, ces facteurs de risque se conjuguent et leur prise en charge intégrée est la clé de la prévention des événements cardiovasculaires aigus et du rétablissement après leur survenue; cela rappelle la nécessité d’une approche spécifique à la multimorbidité dans le contexte des maladies chroniques. L’importance d’une attention renouvelée à ces facteurs de risque est illustrée par les conséquences cardiovasculaires négatives des retards de traitement observés durant la pandémie de COVID-19; cela rappelle que les soins appropriés se doivent d’être équitables, complets et accessibles en temps opportun6.
Le projet C-CHANGE sélectionne spécifiquement des recommandations applicables en contexte de soins primaires et des outils pratiques pour organiser l’approche thérapeutique lors des consultations régulières ou ponctuelles (c.-à-d., stratégies préventives, dépistage, diagnostic et traitement). Les recommandations sont présentées de manière à clarifier et à individualiser la prise en charge simultanée de multiples comorbidités. C’est une approche inclusive, impartiale et non biaisée, qui tient compte de la complexité de la prestation des soins pour les maladies cardiovasculaires en contexte de soins primaires. Le lectorat de cette ligne directrice est encouragé à identifier les causes profondes du risque et de la maladie cardiovasculaire, leurs complications et les obstacles au traitement, et à suivre une approche personnalisée incluant les objectifs thérapeutiques et tenant compte des valeurs et préférences individuelles7. La ligne directrice C-CHANGE facilite aussi la discussion sur les options thérapeutiques au-delà de la pharmacothérapie, soit diétothérapie, pratique d’exercices physiques, interventions et soutien psychologique.
Portée
Le but du projet C-CHANGE est d’aider les médecins de soins primaires dans leur prise en charge des nombreux cas de comorbidités cardiovasculaires en adoptant et en déployant des stratégies de réduction des risques de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS) adaptées aux préférences, aux objectifs thérapeutiques et aux valeurs d’une patientèle qu’ils connaissent bien. Même si la présente mise à jour s’adresse principalement aux médecins de soins primaires, d’autres spécialistes et équipes interprofessionnelles qui s’intéressent aux comorbidités cardiovasculaires, comme la fibrillation auriculaire, le diabète, l’hypertension, la dyslipidémie, l’insuffisance cardiaque et l’obésité, pourraient aussi trouver cette ligne directrice utile et pertinente.
Recommandations
Les recommandations sélectionnées à partir des 11 lignes directrices consultées ont été scindées en 4 groupes et elles sont classées selon la progression des pathologies, allant de la prévention primaire aux effets des comorbidités et autres facteurs de risque, jusqu’à l’atteinte des organes cibles. Le premier segment décrit les règles universelles d’une saine hygiène de vie, avec des subdivisions pour l’alimentation, l’activité physique et l’exercice, et l’abandon du tabagisme (tableau 1). Étant donné que l’obésité sous-tend plusieurs des facteurs de risques cardiovasculaires cités, les recommandations pour le surpoids sont jumelées à celles qui concernent les maladies connexes, soit le diabète et l’hypertension (tableau 2). On a regroupé les recommandations pour la dyslipidémie, la MCVAS ou l’insuffisance cardiaque ( tableau 3), et les recommandations pour la fibrillation auriculaire, les AVC et la démence (tableau 4).
Recommandations universelles C-CHANGE 2022 pour une saine hygiène de vie
Recommandations C-CHANGE 2022 pour l’obésité, le diabète ou l’hypertension
Recommandations C-CHANGE 2022 pour la dyslipidémie, la maladie vasculaire athéroscléreuse ou l’insuffisance cardiaque congestive
Recommandation C-CHANGE 2022 pour la fibrillation auriculaire, l’AVC ou la démence
Les recommandations sont ensuite subdivisées selon le cas comme suit: stratégies diagnostiques, objectifs thérapeutiques et traitements pharmacologiques ou interventionnels. Pour chacune des 83 recommandations (dont 48 sont nouvelles ou révisées), la ligne directrice source est identifiée, ainsi que la force de la recommandation (grade) et la qualité des données probantes à l’appui (niveau de preuve) (tableaux 1–⇑⇑4). Étant donné que les groupes responsables des lignes directrices utilisent des systèmes de classification différents, ces derniers sont résumés à l’annexe 2a (accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220138/tab-related-content), avec une comparaison et un sommaire de ceux qui sont utilisés pour les recommandations (annexe 2b et annexe 2c, respectivement). Le texte d’accompagnement met l’accent sur plusieurs mises à jour et recommandations nouvelles importantes.
Reconnaissant l’importance de la dépression dans la prise en charge et la prévention de la MCVAS, nous avons inclus des renseignements additionnels qui rappellent ce lien et une approche pragmatique fondée sur des données probantes pour la prise en charge de la dépression.
Règles universelles pour une saine hygiène de vie
Les modifications à l’hygiène de vie demeurent au cœur de la ligne directrice C-CHANGE et doivent être prescrites à tous ( tableau 1). Les Lignes directrices canadiennes en matière d’alimentation recommandent de privilégier la consommation d’eau et d’éviter les boissons sucrées8. Le groupe expert sur la nutrition et les maladies chroniques de l’étude Global Burden of Diseases a révélé par exemple que quiconque consomme 1–2 boissons sucrées par jour voit son risque de souffrir de diabète de type 2 augmenter de 26 % (risque relatif [RR] 1,26, intervalle de confiance [IC] de 95 % 1,12 à 1,41), comparativement à moins d’une consommation par mois21.
Comparativement à la sédentarité, intégrer ne serait-ce qu’un peu d’activité physique donne lieu à l’augmentation la plus marquée des bienfaits pour la santé22. Par exemple, par rapport aux individus sédentaires (c.-à-d., qui ne pratiquent aucune activité physique), les personnes qui suivent la moitié des recommandations actuelles voient leur risque de souffrir de coronaropathie diminuer de 14 % (RR 0,86, IC de 95 % 0,76 à 0,97)23. Par conséquent, plutôt que de viser d’emblée le niveau maximum d’activité physique, les médecins devraient plutôt viser le niveau jugé acceptable par leur patientèle, et encourager cette dernière à trouver des solutions aux obstacles perçus24. En présence d’incapacités qui empêchent la pratique d’exercice à un niveau modéré ou intense, les médecins devraient recommander une activité physique de moindre intensité, mais confortable, et éventuellement, encourager une durée plus longue et une fréquence accrue.
Chez les personnes obèses, une méta-analyse a montré qu’une promenade de 46 minutes 4 fois par semaine en moyenne, à un rythme modéré pendant 12–16 semaines a entraîné une perte de poids globale de 2,13 kg (IC de 95 % −3,2 à −1,06) et une réduction de l’IMC de 0,96 kg/m2 (IC de 95 % −1,44 à −0,48) et du tour de taille de 2,83 cm (IC de 95 %; −4,13 à −1,53). L’analyse d’un sous-groupe de femmes de plus de 50 ans n’ayant pas perdu de poids a révélé que l’activité physique restait associée à une amélioration du tour de taille en raison d’une augmentation de la masse maigre25.
Obésité, diabète ou hypertension
Les recommandations pour les personnes atteintes d’obésité, de diabète ou d’hypertension sont résumées au tableau 2. L’obésité est désormais reconnue comme une maladie chronique. Dans le milieu de la santé, les préjugés liés au poids chez les professionnels nuisent à la qualité des soins et sont identifiables au moyen d’outils d’auto-évaluation12. La création de plans de traitement personnalisés est facilitée par une compréhension du contexte et de la culture de chaque individu et leur prise en compte dans l’analyse des causes de l’obésité12.
Le traitement de l’obésité repose sur des interventions comportementales et psychologiques, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique. Le traitement médicamenteux pour aider la perte de poids est maintenant sûr et efficace et peut inclure les agonistes des récepteurs du GLP1 (glucagon-like peptide-1). Dans un essai randomisé et contrôlé, des adultes qui avaient un IMC d’au moins 30 kg/m2 ou 27 kg/m2 avec des comorbidités et qui ont pu prendre du liraglutide pendant la durée de l’étude (3 ans) ont perdu du poids et leur diabète s’est installé plus lentement (2,7 fois plus lentement [IC de 95 % 1,9 à 3,9]) que chez ceux sous placebo26. La chirurgie bariatrique s’est révélée efficace pour le traitement de l’obésité. Une analyse en réseau a montré que le pontage gastrique Roux-en-Y améliorait l’IMC après 2 ans, avec une différence moyenne de −7,2 kg/m2 (IC de 95 % −8,9 à −5,5)27. La perte de poids agit favorablement sur les autres facteurs de risque liés à l’adiposité28.
Un changement majeur dans la prise en charge du diabète depuis la mise à jour C-CHANGE 2018 repose sur de nouvelles données montrant une réduction du risque cardiovasculaire associée aux agonistes des récepteurs du GLP1 et aux inhibiteurs du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 (SGLT2), soit, avec les 2 classes d’agents, une réduction des événements cardiovasculaires majeurs (ECVM), et avec les inhibiteurs du SGLT2, une réduction de l’insuffisance cardiaque menant à l’hospitalisation et un ralentissement de la néphropathie. La recommandation antérieure quant à l’utilisation de ces agents pour traiter le diabète et la MCVAS a été modifiée dans la mise à jour de 2022 pour inclure la prévention primaire chez les adultes de 60 ans et plus ayant 2 facteurs de risque cardiovasculaire ou plus, tels que tabagisme, dyslipidémie ou hypertension, et l’HbA1c non maîtrisée a été retirée de leurs critères d’utilisation.
L’étude SUSTAIN 6 (Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes) a porté sur le diabète de type 2 avec HbA1c de 7 % ou plus en présence de MCVAS chez des adultes de 50 ans ou plus; chez ceux de 60 ans ou plus, la présence d’un seul facteur de risque cardiovasculaire suffisait, comme une albuminurie anormalement élevée, l’hypertension artérielle et l’hypertrophie ventriculaire gauche ou la maladie vasculaire périphérique29. Après un suivi médian du paramètre mixte ECVM pendant 2,1 ans, on a noté une réduction de 26 % du risque relatif associée à l’utilisation du sémaglutide (risque relatif [RR] 0,74, IC de 95 % 0,58 à 0,95; nombre de sujets à traiter [NST] 44).
L’essai REWIND (Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes) a porté sur le diabète de type 2; 68,5 % des participants avaient au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire et n’avaient aucun antécédent d’événement cardiovasculaire (prévention primaire)30. Après un suivi médian de 5,4 ans, on a noté une incidence moindre d’ECVM avec le dulaglutide qu’avec le placebo, et une réduction de 12 % du risque relatif (RR 0,88, IC de 95 % 0,79 à 0,99; NST 71).
La plupart des participants (59 %) de l’étude DECLARE TIMI 58 (Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) ne présentaient que des facteurs de risque cardiovasculaire. Après un suivi médian de 4,2 ans de cette cohorte principalement de prévention primaire, l’incidence des ECVM ne s’est pas significativement améliorée, mais on a noté une réduction de 27 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR 0,73, IC de 95 % 0,61 à 0,88; NST 43) et un ralentissement de l’insuffisance rénale de l’ordre de 24 % (RR 0,76, IC de 95 % 0,67 à 0,87; NST 71)31.
Pour le diabète et la néphropathie avancée, l’étude CREDENCE (Canagliflozin and Renal End Points in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) a fait état d’une réduction de 30 % du risque relatif pour ce qui est du paramètre mixte rénal (décès d’origine rénale ou cardiovasculaire, dialyse ou créatinine multipliée par 2) avec la canagliflozine (RR 0,70, IC de 95 % 0,58 à 0,82; NST 22), de même que des améliorations significatives des ECVM, y compris des hospitalisations pour insuffisance cardiaque32. Des données cardiovasculaires et rénales montrant une protection similaire avec l’empagliflozine pour le diabète confirment l’effet de classe33,34.
On recommande un suivi tous les 3–6 mois chez les patients qui reçoivent un diagnostic d’hypertension et qui travaillent activement à modifier leur hygiène de vie. Lorsqu’on ajuste les antihypertenseurs pour atteindre un objectif tensionnel, un suivi devrait être fait après 8 semaines ou à intervalles plus rapprochés en présence d’un risque cardiovasculaire élevé9. Chez les personnes qui présentent une comorbidité liée à l’adiposité, comme le diabète et l’hypertension, un dépistage des autres facteurs de risque connexes s’impose35.
Dyslipidémie, maladie vasculaire athéroscléreuse ou insuffisance cardiaque congestive
Les recommandations pour la dyslipidémie, la MCVAS et l’insuffisance cardiaque congestive sont résumées au tableau 3. L’infarctus du myocarde (IM) aigu est associé à des facteurs de risque individuels; les données recueillies pour ainsi dire dans tous les pays du monde montrent que le risque est 3 fois plus grand en présence de tabagisme ou de diabète et 2 fois plus grand en présence d’hypertension, d’obésité, de dépression ou de dyslipidémie36.
La prévention de la MCVAS au moyen des statines est efficace chez les gens exposés à un risque moyen (hommes âgés de 55 ans ou plus et femmes âgées de 65 ans ou plus, présentant au moins 1 des facteurs suivants: rapport taille–hanches élevé, taux de HDL bas, tabagisme, dysglycémie, antécédents familiaux de coronaropathie précoce, albuminurie anormalement élevée ou vitesse de filtration glomérulaire estimée < 50 mL/min). Dans l’étude HOPE 3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3), l’hypocholestérolémiant rosuvastatine à 10 mg/j a réduit de 24 % le paramètre mixte de mortalité cardiovasculaire, IM non fatal ou AVC (RR 0,76, IC de 95 % 0,64 à 0,88; NST 91), comparativement au placebo37.
Le recours à l’acide acétylsalicylique (AAS) en prévention primaire continue de diminuer en popularité, comme en témoigne son retrait de la recommandation concernant la prévention primaire chez la population hypertendue de 50 ans et plus9. Les recommandations de Diabète Canada en déconseillent l’utilisation en prévention primaire de la MCVAS chez les personnes diabétiques14. La recommandation quant à son utilisation en prévention secondaire reste en place, par contre, et s’appuie sur de solides données probantes38.
Pour la prise en charge de la dyslipidémie, on met maintenant l’accent sur l’hygiène de vie, avec l’ajout de statines pour abaisser le LDL-C sous les seuils appropriés selon le risque16. Dans la plupart des cas où les statines sont indiquées en prévention primaire de la MCVAS, le seuil est un taux de LDL-C inférieur à 2,0 mmol/L. Quant à l’utilisation des statines en prévention secondaire (c.-à-d., MCVAS avérée), le seuil est désormais un taux de LDL-C de 1,8 mmol/L. Si le LDL-C ne diminue pas à moins de 2,0 ou 1,8 mmol/L avec la dose maximum tolérée de statine en prévention primaire et secondaire, respectivement, il faut intensifier le traitement en ajoutant de l’ézétimibe, un inhibiteur de la PCSK9 ou les deux. L’étude FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) a comparé l’inhibiteur de la PCSK9 évolocumab à un placebo chez les personnes dont le LDL-C était à 1,8 mmol/L ou plus en présence de MCVAS traitée par statine (5 % prenaient aussi de l’ézétimibe)39. À 48 semaines, on a noté une réduction de 15 % du risque de mortalité cardiovasculaire, d’IM, d’AVC, d’hospitalisation pour angine instable ou de revascularisation coronarienne (RR 0,85, IC de 95 % 0,79 à 0,92; NST 67)39.
La prise en charge de l’insuffisance cardiaque a substantiellement changé. Un modèle d’analyse décisionnelle a montré que la mortalité de toutes causes était de 35 % à 24 mois en présence d’insuffisance cardiaque ou d’une fraction d’éjection réduite sans traitement fondé sur des données probantes, et qu’elle passait à 10 % avec les bienfaits cumulatifs d’un quadruple traitement40. Le quadruple traitement repose sur les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine/inhibiteurs de la néprilysine, les β-bloquants, les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et les inhibiteurs du SGLT2. À partir de là, le défi consiste à instaurer et à ajuster rapidement les agents en suivant un plan de traitement ciblé. Les recommandations thérapeutiques les plus actuelles s’appliquent pour l’insuffisance cardiaque avérée, accompagnée d’une fraction d’éjection réduite. Or, dans près de la moitié des cas d’insuffisance cardiaque, la fraction d’éjection est préservée ou minimalement réduite et à la lumière d’éventuelles nouvelles données probantes, les recommandations pourraient évoluer pour la prise en charge de ce sous-groupe.
Fibrillation auriculaire, AVC et démence
Les recommandations pour la fibrillation auriculaire, l’AVC ou la démence sont résumées au tableau 4. La fibrillation auriculaire est un facteur de risque majeur d’AVC et on estime qu’elle affecte 1,4 % des personnes de plus de 65 ans19. Toutefois, selon une étude de cohorte prospective regroupant 2171 adultes de 65 ans ou plus suivis en contexte de soins primaires au Canada, 2,7 % présentaient de la fibrillation auriculaire17. L’AVC causé par la fibrillation auriculaire provoque une incapacité chez 60 % des gens et est fatal chez 20 %18. L’anticoagulothérapie orale avec la warfarine réduit de 60 % la fibrillation auriculaire non valvulaire comparativement au placebo, et de 20 % avec les antiplaquettaires seuls19. Les nouveaux anticoagulants oraux à action directe (AOD) ont montré une efficacité meilleure et une innocuité égale, voire meilleure, par rapport à la warfarine et sont désormais recommandés plutôt que cette dernière en présence de fibrillation auriculaire non valvulaire. Une méta-analyse sur les 4 AOD offerts au Canada (apixaban, dabigatran, édoxaban et rivaroxaban) a montré une réduction du paramètre mixte AVC et embolie systémique (RR 0,81, IC de 95 % 0,73 à 0,91), de même qu’une réduction des hémorragies majeures (RR 0,85, IC de 95 % 0,73 à 1,00), comparativement à la warfarine41.
En ce qui concerne les personnes qui survivent à un AVC, les médecins doivent aussi savoir que de 20 %–50 % d’entre elles souffriront de dépression et d’anxiété, d’une atteinte cognitive vasculaire et de fatigue post-AVC20. La démence a habituellement une composante vasculaire découlant d’un AVC et de l’hypertension41. Le dépistage de la démence est indiqué si l’on soupçonne un trouble cognitif sur une base clinique, ou en présence d’antécédents personnels d’AVC ou d’accidents ischémiques transitoires, et il devrait inclure une évaluation objective de la cognition et de l’atteinte fonctionnelle20. Une série de 4 questions tirées du test MoCA (Montreal Cognitive Assessment), incluant dessin de l’horloge, reconnaissance de la lettre A, orientation et rappel différé, a été soumise à 8773 personnes participantes de 65 ans ou plus et a permis de distinguer les états de démence et de nondémence avec un score seuil optimal de < 10, selon une sensibilité de 87,9 % et une spécificité de 87,6 %42.
Dépression et santé cardiovasculaire
En présence de MCVAS ou d’un risque de MCVAS, le dépistage des comorbidités doit inclure celui de la dépression, puisque les troubles de l’humeur affecteraient environ le quart des adultes âgés42. La dépression a aussi une incidence directe sur les paramètres et la prise en charge cardiovasculaires43.
En l’absence de recommandations canadiennes concernant la dépression et la maladie cardiovasculaire et à la demande du comité des malades partenaires du projet C-CHANGE, une subdivision a été ajoutée à la ligne directrice pour souligner l’importance de ce problème, tant comme facteur de risque de MCVAS que comme facteur de détérioration de l’état de santé, incluant la mortalité en présence de MCVAS avérée. Nous nous sommes inspirés des énoncés scientifiques de l’American Heart Association et du groupe de travail sur la pathophysiologie et la microcirculation coronariennes de la Société européenne de cardiologie43–46. Les recommandations pour le dépistage, les demandes de consultation et le traitement de la dépression dans le contexte de la MCVAS de l’Association américaine de cardiologie (American Heart Association) ont reçu l’aval de l’Association américaine de psychiatrie (American Psychiatric Association)43.
Environ 1 cas de MCVAS sur 6 s’accompagne d’un trouble dépressif caractérisé et une proportion encore plus grande de malades éprouveront des symptômes dépressifs43,44,46. L’interaction entre la dépression et la MCVAS est bidirectionnelle et associée à des facteurs biologiques et psychologiques44. Décrire les répercussions négatives de la dépression sur l’issue de la MCVAS permettrait d’améliorer l’observance thérapeutique et l’adoption d’une meilleure hygiène de vie, y compris la prise des médicaments44,46.
Le traitement de la dépression de modérée à grave repose sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, comme la sertraline ou l’escitalopram (parfois associés à un allongement de l’intervalle QTc)44,46, sur les traitements psychologiques, comme la gestion du stress et la thérapie cognitivo-comportementale44,46, ainsi que sur la pratique d’exercice et les programmes de réadaptation cardiaque44,46. La méditation pleine conscience est un complément utile en présence de facteurs de risque liés à l’humeur et à la MCVAS44,46. On peut envisager une approche de dépistage chez quiconque est à risque ou atteint de MCVAS au moyen du Patient Health Questionnaire-2; si le dépistage est positif, les médecins doivent être prêts à traiter ou à adresser en consultation les patients déprimés43,44,46.
Méthodologie
La mise à jour de la ligne directrice C-CHANGE est le fruit du travail d’un comité bénévole composé de spécialistes de la rédaction, de la diffusion, de la mise en œuvre et de l’évaluation des lignes directrices. La qualité de la ligne directrice est assurée en cours de rédaction par l’instrument d’évaluation AGREE II (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation instrument)47,48.
Les recommandations incluses dans la ligne directrice C-CHANGE s’inspirent des lignes directrices récentes de groupes partenaires et elles sont sélectionnées par le comité de rédaction C-CHANGE à l’aide d’un processus Delphi modifié49. Nous avons ajouté 3 groupes partenaires pour le présent cycle d’examen (ce qui donne un total de 11 partenaires) parce que leurs lignes directrices récentes s’harmonisaient avec les visées du projet C-CHANGE et que chacune répondait étroitement aux critères de sélection AGREE II48: Lignes directrices pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire de la Société canadienne de cardiologie/Société canadienne de rythmologie, Lignes directrices canadiennes en matière d’alimentation de Santé Canada et Ligne directrice de la Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence8,19,20.
Composition des groupes participants
Trois groupes principaux ont participé à cette mise à jour: le comité de direction de C-CHANGE (R.J., S.T, J.S., P.L., D.H.-S.), le comité de rédaction C-CHANGE et le comité de consultation et d’examen communautaire (annexe 1). Le comité de rédaction incluait les responsables ou les présidences de comités de chacun des 11 groupes partenaires; un groupe multidisciplinaire interprofessionnel de spécialistes des différents domaines concernés et suffisamment de médecins de soins primaires pour composer une majorité du comité. Les membres du comité de planification et de révision scientifique du programme CHEP+ (Canadian Cardiovascular Health Education Program) ont aussi été invités à faire partie du comité de rédaction (annexe 1).
Le comité de direction a eu pour tâches de trouver des médecins de soins primaires, de les inviter à participer au comité de rédaction et d’identifier des panélistes potentiels. La formation et le rôle des membres du comité de consultation et d’examen communautaire sont expliqués à la sous-section Participation de la patientèle.
Préparation de la ligne directrice
Une mise à jour de la ligne directrice C-CHANGE est déclenchée lorsque le comité de direction de C-CHANGE rencontre les groupes partenaires existants ou nouveaux et leurs responsables et constate qu’il y a suffisamment de nouveau matériel pour une mise à jour. Toutes les lignes directrices pertinentes des groupes partenaires pressenties pour être incluses dans le processus C-CHANGE font l’objet d’une évaluation AGREE II (D.H.-S.) qui en assure la rigueur et la pertinence scientifiques.
Le processus de rédaction de la présente mise à jour est résumé à l’annexe 8 (accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220138/tab-related-content). Pour cette mise à jour, le comité de direction a revu les recommandations de la ligne directrice C-CHANGE 20184 avec les responsables de chacun des autres groupes partenaires pour isoler celles qui gagneraient potentiellement à être révisées ou éliminées. Le comité de direction a aussi passé en revue les nouvelles lignes directrices de tous ses groupes partenaires, en s’intéressant aux nouvelles recommandations qui concernent les soins primaires.
Le projet C-CHANGE applique un modèle de classification Delphi modifié pour sélectionner des recommandations finales49. La direction a indiqué aux membres du comité de rédaction que leur rôle dans le processus de classification était vital pour que les recommandations retenues soient pertinentes, applicables et efficaces en contexte de soins primaires. Pour s’assurer que tous les membres du comité de rédaction comprennent bien leur rôle, on leur en a fourni une description lors de présentations en ligne, suivies de périodes de questions (reprises au besoin), afin que tous les panélistes se familiarisent avec l’information. Tous les membres du comité de rédaction avaient le même rôle et un seul vote.
La direction a demandé aux membres du comité de rédaction de réfléchir à l’incidence de l’ajout de recommandations nombreuses des groupes partenaires pour rendre le document complet; on leur a donc conseillé de ne retenir que les recommandations susceptibles d’avoir plus d’incidence sur les cas de multimorbidité en contexte de soins primaires, afin de constituer un ensemble de recommandations plus resserré et concret. On s’inquiète du fait que, dans un contexte de multimorbidité, le modèle de soins aux malades chroniques (Chronic Care Model) alourdisse le fardeau thérapeutique (c.-à d., l’incidence des soins de santé sur le bien-être de la patientèle en raison de la multiplication des traitements, des épreuves diagnostiques et des rendez-vous médicaux50. L’accroissement du fardeau thérapeutique a été associé à une mauvaise observance thérapeutique, particulièrement chez les patients exposés à des déterminants sociaux de la santé défavorables50. Selon une hypothèse liée au concept de fardeau thérapeutique en présence de multimorbidité et de déterminants sociaux de la santé négatifs, la piètre observance thérapeutique pourrait en partie se trouver hors du contrôle des malades individuels.
La direction a indiqué aux panélistes que le projet C-CHANGE préfère que ses recommandations soient solides, quasi universelles et introduites par un libellé du type « nous recommandons … » et que la plupart des malades les accueillent positivement50. Pour limiter les biais, nous excluons les recommandations qui se fondent sur des données de piètre qualité, à moins qu’elles n’aient une forte incidence clinique de l’avis des responsables des groupes partenaires, par exemple, l’utilisation des diurétiques de l’anse dans les cas d’insuffisance cardiaque.
Pour cette mise à jour, le projet C-CHANGE a réuni plus de 200 recommandations au premier tour du processus de classification. En raison de la pandémie, les réunions du comité de rédaction se sont déroulées par vidéoconférence à plusieurs reprises entre juin et septembre 2021 pour s’assurer de la disponibilité du plus grand nombre. Des modèles de bulletins de vote sur des feuilles de calcul Excel ont été envoyés par courriel aux membres du comité pour les séances de vote.
Le vote s’est déroulé selon le modèle de la ligne directrice d’Hypertension Canada51. Les recommandations existantes (ou mises à jour) de la ligne directrice de 2018 exigeaient l’appui de 70 % des membres votants pour être conservées. Les nouvelles recommandations devaient avoir un score d’au moins 7 sur 10 pour accéder à la deuxième étape du vote. Au second tour, les recommandations de 2018 ayant recueilli 70 % d’assentiment et les nouvelles recommandations ayant obtenu un score minimum de 7 faisaient l’objet d’un vote pour être conservées ou non, avec un minimum de 80 % de votes pour maintenir une recommandation lors de ce tour. Cela a mené à l’ensemble final de recommandations que nous avons partagé avec les membres du comité de rédaction en vue de recueillir leurs derniers commentaires.
Dans la ligne directrice C-CHANGE, nous avons conservé le libellé original et la catégorie de chaque recommandation des groupes partenaires. Nous décrivons aussi la qualité et la solidité des données probantes à l’appui des recommandations. Un survol des systèmes de classification est accessible à l’annexe 2b. On oriente le lectorat vers le site Web de chaque groupe partenaire pour d’autres détails sur les systèmes de classification et pour une analyse documentaire à l’appui de chaque recommandation (annexe 2a).
Nous n’avons pas effectué d’évaluations économiques en raison de l’absence de données robustes et de grande qualité en économie de la santé. Le projet C-CHANGE souligne l’importance d’adapter les décisions administratives aux conditions cliniques et aux ressources régionales au moment d’adopter les recommandations.
Nous avons transmis aux groupes partenaires les commentaires formulés durant le processus Delphi modifié à des fins d’amélioration de la qualité, mais nous ne les avons pas inclus dans la ligne directrice.
Participation de la patientèle
Pour bien représenter le point de vue des malades, des étapes de la prévention jusqu’à la prise en charge de la MCVAS, le projet C-CHANGE a organisé leur participation en 3 phases. Avant le projet C-CHANGE, chaque groupe partenaire avait un processus propre de participation de sa patientèle (pour plus de détails, veuillez consulter le site Web de chaque groupe; voir annexe 2a). Un membre de la direction de C-CHANGE (D.H.-S.) a évalué ces différents processus à la lumière des critères AGREE II; l’évaluation des processus de participation des malades en vue de la préparation de la ligne directrice se trouve sur le site Web de C-CHANGE (www.cchangeguidelines.com).
Après le processus Delphi modifié décrit ci-haut, en collaboration avec le groupe pour les Pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada (de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada), C-CHANGE a formé un comité de consultation et d’examen communautaire (CCEC) de 10 personnes pour assurer une représentativité des malades et de leurs proches aidants et respecter les principes d’équité, de diversité et d’inclusion52 validés et respectés. L’expérience concrète des membres du CCEC (incluant des personnes souffrant de maladies cardiovasculaires spécifiques et des « spécialistes proches aidants », c.-à-d., des personnes ayant une expérience vécue de la maladie et des connaissances en la matière leur permettant d’apporter une contribution valable au CCEC, à l’exclusion des équipes soignantes communautaires) a permis de recueillir des commentaires et des réflexions tirés du quotidien. La nature inclusive de ce groupe a permis de mieux harmoniser le processus et les recommandations avec les besoins et les préférences de la patientèle. Nous avons spécifiquement demandé au CCEC comment il voyait le processus C-CHANGE et son influence sur la pratique en médecine de soins primaires, le cas échéant. On peut trouver le guide d’entrevue des personnes participantes et certaines citations à l’annexe 9, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220138/tab-related-content.
Durant la période de mise en œuvre de la ligne directrice C-CHANGE 20184, nous avons recherché des patientes et des patients et organisé des groupes de discussion et des entrevues en collaboration avec l’OCADU (Health Design Unit de l’Ontario College of Art and Design University). Nous avons fait de même pour la ligne directrice 2022.
Gestion des intérêts concurrents
Le projet C-CHANGE applique les principes du Guidelines International Network en ce qui concerne la divulgation et la gestion des intérêts concurrents à toutes les étapes du processus de rédaction de la ligne directrice (annexe 10, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220138/tab-related-content)53,54. Peu de membres du comité de rédaction ont déclaré des intérêts concurrents (9 sur 40). Ces membres devaient s’abstenir de voter sur les recommandations qui les plaçaient en potentiel conflit d’intérêts. En tenant compte des bulletins de vote laissés en blanc, les recommandations relatives à des traitements potentiellement associés à des intérêts concurrents ont fait l’objet d’une tabulation croisée afin de maintenir les seuils d’approbation désigné lors du vote. Avant le vote, nous avons recueilli auprès de chaque membre du comité le formulaire de divulgation des intérêts concurrents de l’International Committee of Medical Journal Editors dûment rempli (on peut consulter les formulaires sur le site Web de C-CHANGE, à l’adresse https://www.cchangeguidelines.com/)55.
Les groupes partenaires ont géré les intérêts concurrents potentiels individuellement à la création de leurs lignes directrices sources, mais tous ont obtenu un score favorable selon l’évaluation AGREE II pour le projet C-CHANGE. Pour d’autres renseignements, voir le site Web de chaque groupe (annexe 2a).
Mise en œuvre
Le projet C-CHANGE participe aux stratégies de diffusion et de mise en œuvre de ses lignes directrices par l’entremise de CHEP+, son programme d’application des connaissances. Ces stratégies incluent une conférence nationale annuelle comportant une séance plénière présentée par les présidences des groupes partenaires, de même que des ateliers interactifs bâtis à partir d’histoires de cas, agréés par le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et conçus pour aider les médecins à améliorer leurs pratiques. À l’échelle provinciale, C-CHANGE approchera les ministères de la Santé dans le but de promouvoir des programmes régionaux et de proposer des ateliers pour les congrès nationaux et provinciaux en matière de soins primaires. Les publications et les mises à jour du projet C-CHANGE sont affichées sur son site Web (https://www.cchangeguidelines.com/) et les événements et les ressources du programme CHEP+ sont affichés sur son site Web (https://www.chepplus.com/).
Le projet C-CHANGE appuie les groupes partenaires dans la rédaction et la diffusion des lignes directrices en fonction des commentaires spécifiques formulés quant à l’applicabilité des recommandations individuelles et quant aux outils d’application des connaissances pour les médecins, tels que des plans de soins pour les cliniques externes et des outils à l’intention des malades.
Une surveillance réelle et continue de l’adoption des nouvelles pratiques recommandées par la ligne directrice C-CHANGE est importante pour identifier les « lacunes dans les pratiques » et les circonstances où la mise en œuvre des recommandations requiert des efforts supplémentaires. L’utilisation d’un ensemble d’indicateurs de qualité mis au point par l’initiative CANHEART (Cardiovascular Health in Ambulatory Care Research Team) (inspiré des versions précédentes de la ligne directrice C-CHANGE) a montré que les régions sanitaires ontariennes qui suivent le plus fidèlement les recommandations obtiennent de meilleurs résultats au chapitre des maladies cardiovasculaires56.
Nous prévoyons que la prochaine mise à jour de la ligne directrice C-CHANGE aura lieu en 2025 si les recommandations existantes changent suffisamment, ou plus tôt si de nouvelles données probantes modifient substantiellement les pratiques en contexte de soins primaires. Pendant ce temps, le projet C-CHANGE continuera de formuler des commentaires aux groupes partenaires individuels relativement à leurs recommandations et leurs stratégies de mise en œuvre.
Autres lignes directrices
À l’échelle internationale, les groupes responsables des lignes directrices semblent se rapprocher plutôt que se distancer. Les objectifs tensionnels en présence d’un risque élevé (p. ex., âge [> 75 ans], insuffisance rénale chronique, ou risque cardiovasculaire élevé) continuent de diminuer depuis la diffusion des résultats de l’étude SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)57. Le plus récent exemple est la ligne directrice de pratique clinique KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2021 pour la prise en charge de la tension artérielle en présence d’insuffisance rénale chronique, avec un objectif de tension artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg, en présence ou non de diabète58. Elle se distingue de la ligne directrice C-CHANGE pour laquelle la tension artérielle systolique visée en présence de diabète (avec ou sans insuffisance rénale chronique) demeure inférieure à 130/80 mm Hg et, en présence d’insuffisance rénale chronique seule, inférieure à 120 mm Hg de systolique. Les rédacteurs de la ligne directrice KDIGO ont décidé de cibler une tension artérielle plus basse en présence d’insuffisance rénale chronique avec ou sans diabète pour en améliorer l’adoption, même si la recommandation repose alors sur des données moins solides. Le tableau 5 présente les recommandations et les lignes directrices d’autres pays qui diffèrent de la mise à jour C CHANGE.
Lignes directrices nationales et internationales pour la prise en charge de la maladie cardiovasculaire
Lacunes dans les connaissances
La prise en charge de la multimorbidité est de plus en plus complexe et draine des ressources du système de santé66. En présence de déterminants sociaux de la santé défavorables, les traitements additionnels exigés par la multimorbidité pourraient nuire à l’observance thérapeutique des plus vulnérables en alourdissant leur fardeau thérapeutique67. Les médecins doivent arriver à mieux comprendre comment calibrer les traitements pour répondre aux impératifs de la santé publique et individuelle.
Les taux de maîtrise de l’hypertension au Canada ont été parmi les plus élevés au monde jusqu’en 2010; ils ont été associés à une amélioration des complications de la MCVAS à l’échelle nationale68. Ces taux de maîtrise de l’hypertension et l’amélioration des résultats nationaux ont été attribués à divers projets, comme des programmes de formation professionnelle continue pour une communauté médicale mieux renseignée et plus engagée69. Plus récemment, toutefois, les taux de maîtrise de l’hypertension chez les femmes ont diminué70. Les raisons exactes de cette réduction sont inconnues, mais on pourrait les expliquer par l’abandon par le gouvernement fédéral des programmes de surveillance de l’hypertension, un relâchement dans les efforts de mise en œuvre des lignes directrices sur l’hypertension et la perte des commandites de l’industrie pour les initiatives éducatives en raison de l’utilisation accrue des médicaments génériques71. Fait à noter, on cherche à comprendre pourquoi les complications de la MCVAS se sont aggravées, toutes populations confondues, mais on dispose de trop peu de données sur l’efficacité des diverses interventions et sur leur capacité d’améliorer les conséquences de la MCVAS pour mettre en œuvre des lignes directrices de pratique clinique.
Pour pouvoir appliquer les recommandations sur l’activité physique à l’échelle individuelle, familiale et communautaire, et observer des changements à l’échelle nationale sur le plan de la santé et du bien-être, demandera plus d’efforts. La mise en œuvre des recommandations sur l’activité physique et l’exercice est présentée en indiquant que les bienfaits pour la santé ne se manifesteront qu’à partir d’un certain seuil; Warburton et Bredin préconisent de mettre l’accent sur les forces innées des individus, des familles et des communautés en faisant la promotion de la santé et du bien-être72. C’est une approche de plus en plus utilisée auprès des communautés autochtones; elle repose sur la création de compétences culturelles et d’espaces culturellement sécuritaires72. Les avantages relatifs les plus marqués de l’activité physique sont associés à la pratique d’un certain degré d’activité par opposition à la sédentarité22.
Limites
Ce document ne se substitue pas à la lecture des lignes directrices individuelles. La ligne directrice C-CHANGE est dépendante de la littérature scientifique publiée qui est évaluée pour inclusion par les groupes partenaires, et le projet C-CHANGE est à la merci des nouvelles données probantes qui font leur chemin jusqu’aux lignes directrices de ses partenaires. Le processus C-CHANGE s’efforce de mettre dans la balance l’exhaustivité et le risque de passer à côté de certaines recommandations jugées importantes par ses groupes partenaires. Les rédacteurs ne touchent pas au libellé original des recommandations sources dans le processus C-CHANGE; les suggestions pour le libellé des recommandations futures sont fournies sous forme de commentaires aux responsables des groupes partenaires pour leur inclusion éventuelle dans un prochain cycle d’examen de leurs lignes directrices.
Conclusion
Le projet C-CHANGE continue de réaliser son mandat de la Stratégie canadienne de santé cardiovasculaire et du plan d’action pour l’harmonisation des lignes directrices, en augmentant à 11 le nombre de ses groupes partenaires pour la ligne directrice de prévention et de prise en charge des maladies cardiovasculaires au Canada afin de rédiger une ligne directrice réaliste et concrète qui aidera à gérer et à individualiser la prise en charge des maladies cardiovasculaires en présence de multimorbidité. Nous avons fait des efforts conscients pour favoriser la participation des malades à chaque étape du processus C-CHANGE de façon intégrée et pertinente. Notre approche respecte les principes d’équité, de diversité et d’inclusion et propose une approche globale de santé cardiovasculaire adaptée aux soins primaires. C-CHANGE offre une plateforme spécifiquement canadienne pour encourager les médecins à adopter des pratiques optimales fondées sur des lignes directrices dans le but d’améliorer la santé de la patientèle.
Remerciements
Les auteurs remercient le Bureau de la politique et de la promotion de la nutrition de Santé Canada de sa participation. Ils remercient également le Comité consultatif sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, dirigé par Patrice Lindsay, et son Comité de consultation et d’examen communautaire pour leur collaboration au processus de participation des malades. Ils sont aussi reconnaissants envers Rebecca McGuff, du Projet de pratiques optimales en matière d’AVC, Fondation des maladies du cœur et de l’AVC, pour son soutien et son travail de coordination et envers les membres de notre comité de malades et proches aidants partenaires, Wendi Bacon, Wendi Plets, Janice Forsythe, Dianna Rasing, Wendy Reaser, Geri Rockstein, Wayne Sandvik et Helen Su, qui ont donné leur point de vue en formulant de précieux commentaires et réflexions. Les auteurs remercient la Health Design Unit de l’Ontario College of Art and Design University, sous la direction du Dr Peter Jones, pour son travail de mise en œuvre, et tout particulièrement ses étudiantes Leah Ferguson, Carley MacAdam-Thompson, Hannah Walsh, Beverley Freedman, Rosa Chu et Maizie Lovatt, pour leur avis et leur expertise sur certains aspects du design de la santé et les activités de mise en œuvre des recommandations C-CHANGE. Ils remercient en outre le Dr Peter Jones et Rosa Chu pour leur collaboration au design final des tableaux. Les auteurs remercient en outre les Instituts de recherche en santé du Canada pour leur soutien financier.
Footnotes
Intérêts concurrents: James Stone déclare avoir reçu des honoraires et émoluments à titre de consultant pour Bayer Canada et Sanofi Canada. Le Dr Stone est directeur médical principal du Cardiovascular Health and Stroke Strategic Clinical Network des Services de santé de l’Alberta, et membre actif du conseil de gouvernance du Collège des médecins et chirurgiens de l’Alberta. Jason Andrade déclare avoir reçu une rémunération ou des honoraires de Medtronic, BiosenseWebster, Abbott, Biotronik, Bayer, Servier et BMS-Pfizer. Simon Bacon déclare avoir reçu des subventions de Moderna, versées à Respiplus pour la création de modules de formation sur la réticence aux vaccins et des honoraires de consultant et de conférencier de Respiplus. Il a fait partie de comités consultatifs pour Bayer, Sanofi, Respiplus et Lucilab, aucun n’étant en lien avec le présent article. Il est aussi titulaire d’une chaire en mentorat pour la Stratégie de recherche axée sur le patient des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) (SMC-151518), et d’une chaire du Fonds de recherche du Québec (251618 et 309815). Harpreet Bajaj déclare avoir reçu des subventions de Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead, Janssen, Kowa Pharmaceuticals, Merck, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi et Tricida, et des honoraires de conférencier de Eli Lilly et Novo Nordisk. Mark Gelfer déclare avoir reçu des honoraires de consultation de Cliniques Telus Santé et occupe un poste bénévole de président du conseil de GenXys Health Care Systems, dont il détient des actions. Jeffrey Habert déclare avoir reçu des honoraires de consultation de MDBriefcase, Liv, MedPlan, Master Clinician Alliance, Academy, Bridge, Seacourses, Thrombose Canada, Meducom, Antibody, Canadian Heart Research Centre, CTC Communications, STA Healthcare Communications, Canadian Collaborative Research Network, CPD Network, Telus Santé, EOCI Pharmacomm et Operatic. Le Dr Habert a aussi reçu des honoraires de Pfizer, Amgen, BMS, Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Purdue, Bausch, Allergan, AbbVie, AstraZeneca, Novartis, Lundbeck, CHEP+, Novo Nordisk, Janssen, Eisai, HLS, Otsuka, Sunovion et Jazz. Le Dr Habert a été coresponsable des Guides cliniques de Thrombose Canada (2018–2021). Karim Keshavjee déclare avoir reçu des honoraires de consultation de l’Université McMaster, Demers Professional Corporation et Normative. Darlene Kitty déclare avoir reçu une rémunération d’enseignante des facultés de médecine de l’Université d’Ottawa et de l’Université McGill pour des conférences occasionnelles et des bourses de voyage à titre de directrice du Programme autochtone de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa. La Dre Kitty est présidente du Comité sur la santé autochtone du Collège des médecins de famille du Canada. David Lau déclare avoir reçu des subventions de Novo Nordisk, des honoraires de consultation de Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, CME at Sea, HLS Therapeutics, Eli Lilly, Novo Nordisk et Viatris, des honoraires de Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, CME at Sea, HLS Therapeutics, Eli Lilly et Novo Nordisk, et une rémunération en tant que témoin expert de l’Association canadienne de protection médicale. Le Dr Lau a occupé des postes de direction chez Obésité Canada et à l’Association canadienne des médecins et chirurgiens bariatriques. Laurent Macle déclare avoir reçu des subventions et des honoraires de BMS-Pfizer, Servier et Bayer. Michael McDonald déclare avoir reçu des honoraires de consultation de Boehringer Ingelheim, et des honoraires de Novartis et Servier. Le Dr McDonald a aussi fait partie du comité de surveillance de la sécurité des données pour l’essai IVVE. Kara Nerenberg déclare avoir fait partie des comités pour les lignes directrices de pratique clinique de la Fondation canadienne des maladies du cœur et de l’AVC, Obésité Canada, Hypertension Canada, Diabète Canada et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Glen Pearson déclare avoir reçu des honoraires de consultation de Novartis Canada en tant que participant à des comités consultatifs. Alexandre Poppe déclare avoir reçu une subvention de recherche de Stryker et des honoraires de Pfizer-BMS. Le Dr Poppe a aussi fait partie du comité de surveillance de la sécurité des données pour l’essai FLOW sur la fluoxétine après l’AVC et du comité de surveillance de l’innocuité pour l’essai AcT (Alteplase Compared to Tenecteplase in Patients With Acute Ischemic Stroke) sur le ténectéplase dans l’AVC aigu. Le Dr Poppe a reçu le soutien d’une bourse du programme de recherche de Servier. Diana Sherifali déclare avoir reçu un financement personnel par l’entremise de la chaire de recherche médicale interprofessionnelle de l’Institut de santé publique Heather M. Arthur et Hamilton Health Sciences. Peter Selby déclare avoir reçu des subventions du ministère ontarien de la Santé et de Pfizer (Bourses de recherche mondiale sur la dépendance à la nicotine). Il fait aussi partie du comité de rédaction C-CHANGE depuis 2010. Eric Smith déclare avoir reçu des honoraires de consultation de Bayer, Biogen, Alnylam et Cyclerion. Sol Stern déclare avoir reçu des émoluments et des honoraires de consultation de MDBriefcase.com et Sea Courses inc. George Thanassoulis déclare avoir reçu des subventions, des émoluments et des honoraires de consultation de Amgen, Sanofi, Novartis et Silence. Le Dr Thanassoulis a aussi été membre du Comité de rédaction de la Ligne directrice sur la dyslipidémie de la SCC. Kristin Terenzi déclare avoir reçu des honoraires de consultation pour des comités consultatifs, des honoraires de conférencière et un soutien pour sa participation à des réunions de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Astellas, Allergan, Amgen, Aspen, Bayer, Lilly, Lundbeck, AbbVie, Aralez, GSK, Merck, Novo Nordisk, Pfizer et Novartis. Karen Tu déclare avoir reçu des subventions (versées à son établissement) des institutions suivantes: IRSC, Fondation de l’Hôpital St. Michael, Collège des médecins de famille du Canada, Fondation pour l’avancement de la médecine familiale, Fondation AMC, Fonds d’exploration de l’Hôpital général de North York, Fondations canadienne et ontarienne des maladies du cœur et de l’AVC, ministère de la Défense des États-Unis, Université de Toronto — Département de médecine familiale et communautaire, MaRS Innovation Fund, Fondation canadienne de dermatologie, Société canadienne de rhumatologie (Canadian Initiative for Outcomes in Rheumatology Care), PSI Foundation, Action Cancer Ontario, Toronto Rehab Institute Chair Fund, UTOPIAN, Société d’arthrite, Société canadienne de la SP, Réseau canadien vasculaire, Prix IMPACT ciblé de l’unité de soutien SPOR de l’Ontario et Fondation Rathlyn. La Dre Tu détient une bourse en tant que chercheuse au Département de médecine familiale et communautaire de l’Université de Toronto. Jacob Udell déclare avoir reçu des subventions de Boehringer Ingelheim, Janssen, Sanofi et Novartis, et des honoraires de AstraZeneca, GlaxoSmithKline et Sanofi. Le Dr Udell a aussi fait partie de comités consultatifs pour Boehringer Ingelheim, Sanofi et Novartis. Sean Virani déclare avoir reçu des subventions de Abbott, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis, Servier, Otsuka et Medtronic, des honoraires de consultation de Abbott, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis, Seriver et Otsuka, et des honoraires de Abbott, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis, Servier, Otsuka et Medtronic. Le Dr Virani a aussi fait partie de comités de surveillance de la sécurité des données ou de comités consultatifs pour Abbott et Medtronic. Richard Ward déclare avoir reçu des honoraires de consultation de Eisai et Lilly-Boehringer Ingelheim, et une rémunération ou des honoraires de Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Janssen, Amgen, Lilly, Pfizer et Takeda. Le Dr Ward agit aussi à titre de directeur de l’Association médicale albertaine. Sean Wharton déclare avoir reçu des subventions et des honoraires de Novo Nordisk, Eli Lilly, Bausch Health Canada et Boehringer Ingelheim; il a fait partie comités de surveillance de la sécurité des données pour Novo Nordisk, Eli Lilly, Bausch Health Canada et Boehringer Ingelheim; et il a bénéficié de matériel et de services, de rédaction ou autres, de Novo Nordisk, Eli Lilly et Bausch Health Canada. Le Dr Wharton a aussi occupé un poste de responsabilité auprès de l’Obesity Society et d’Obésité Canada. Jennifer Zymantas déclare avoir reçu des honoraires de Pfizer comme modératrice lors de conférences portant sur l’anticoagulation. Diane Hua-Stewart occupe le poste de directrice du programme CHEP+. Peter Liu déclare avoir reçu des subventions de Génome Canada, de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC et des IRSC. Le Dr Liu détient un brevet pour l’IGFBP7, un biomarqueur de l’insuffisance cardiaque et il est directeur scientifique de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa. Sheldon Tobe déclare avoir reçu une subvention et un soutien non matériel pour l’étude Zero to Five, remis à l’Institut de recherche Sunnybrook, des honoraires de consultation de AstraZeneca, et une rémunération pour le programme éducatif CHEP+ de Amgen, AstraZeneca, BMS, Bayer, Boehringer Ingelheim, Janssen, Lilly, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer et Sanofi Genzyme. Le Dr Tobe agit aussi bénévolement auprès de l’American Hypertension Specialists Certification Program. Aucun autre intérêt n’a été déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Collaborateurs: Tous les auteurs ont contribué à l’élaboration et à la conception du travail. Rahul Jain et Sheldon Tobe ont rédigé la première ébauche et les versions subséquentes du manuscrit. Tous les auteurs ont donné leur approbation finale pour la version soumise pour publication et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.
Financement: Le financement pour la rédaction de la ligne directrice C-CHANGE 2022 provient du Réseau canadien de recherche en santé vasculaire par l’entremise d’une subvention des Réseaux émergents (no 132211) des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Les outils et les activités de mise en œuvre C-CHANGE ont été financés par l’Agence de la santé publique du Canada (no 6464-15-201-8041132) et le ministère de la Santé et des soins de longue durée de l’Ontario (subvention nos 06668 et 0669). Les mises à jour des outils de mise en œuvre ont été rendues possibles grâce à un soutien non financier des membres du comité de planification scientifique du programme CHEP+, et du programme d’études supérieures de la Health Design Unit de l’Ontario College of Art and Design University. Les agences subventionnaires n’ont exercé aucune influence directe sur le processus, sur le contenu des recommandations ni sur la préparation du manuscrit.
Appuis: Diabète Canada, Association canadienne des médecins et chirurgiens bariatriques, Cœur+AVC, Hypertension Canada.
This is an Open Access article distributed in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided that the original publication is properly cited, the use is noncommercial (i.e., research or educational use), and no modifications or adaptations are made. See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
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